在计划经济体制下，医院都是公立的，私立医院被另眼看待。然而， 卫生资源完全由政府配置的情况已经越来越不适应发展的需要了。为了满足不同层次的医疗服务需求， 开展医疗服务的竞争是关键。但是如果没有公平竞争的环境， 没有完善的配套政策， 就不会有人去投资， 去努力开拓服务领域，提高服务质量。因此，从观念上、政策上创造良好环境，鼓励竞争，鼓励营利，是“入世”的需要，也是卫生事业发展的需要。民营医院是我们的一种习惯称谓，源自民营企业、民营经济。就目前来看， 这一概念涵盖了除公立以外的一切医疗机构。随着民营医院影响的逐步增大， 需要对其在理论、政策、法律等方面进一步加以规范和明确。这样不仅有利于对民营医院的管理和规范，更有利于民营医院的发展。最近，我们对浙江省民营医院的发展现状进行了一次调研。

　　一

　　浙江省共有民营医院45 家， 以中小型为主， 100 张床位以上的有12 家。拥有200 张床位的仅9 家，这9 家中除3 家已开业外，其余处于审批筹建或发展阶段，在医疗技术上还没有形成规模。调研中发现， 这些地区的中小型民营医院多以骨伤科、手外伤等专科为特色。这是由于当地的民营企业集聚了大量的外来打工者从事小机器操作，因此骨伤科、手外伤病人较多。民营医院在发展中抓住了这一市场需求。同时为了提高技术水平和知名度， 许多民营医院与上海大医院建立联合关系，请专家会诊、手术已较为方便，并以此来吸引患者。

　　为了实现利润最大化，民营医院努力把握市场信息，自觉适应消费者需求。在调查中，随机询问不少病人，几乎每位病人都对医务人员的服务态度感到满意。曾有民营医院研究过，只要增加5 %的满意度，就可以增加75 %的利润。为了竞争和发展， 民营医院大多按社会平均价格甚至比公立医院更低的价格提供服务。有一位院长说，由于竞争激烈，价格难以放开，也不敢放开。病人在医院就诊，公费医疗只能报销20 元的床位费/ 日，还有20 元由医院贴付。这些医院赚钱主要靠努力改善服务， 提高效率， 加强管理， 降低成本。在调查中发现民营医院的管理人员非常少，一人兼多职的情况比较普遍。

　　当然， 在调研中也发现民营医院在发展中存在的一些问题。主要是医疗质量普遍有待提高，医院发展方向不明确，资源利用率低。少数民营医院存在不合理用药、不合理检查和过度服务， 以及不正当竞争现象， 有的夸大疗效， 误导患者。在管理上， 制度不完善， 总体水平不高， 在管理理念、经营运作、管理手段等方面缺乏创新和探索。此外， 人员素质偏低，也限制了民营医院的壮大。

　　二

　　浙江民营经济的发展壮大，得益于政策，得益于人的观念的转变。但是在卫生领域情况却不尽然。在调查中了解到，由于社会对民营医院的不理解，老百姓对服务质量、价格存在疑虑，以及一些政策的不明确等，大多数民营医院院长感到压力很大。这突出表现在医疗机构分类管理中对营利性、非营利性的选择上。尽管许多民营医院已经按营利性模式运作， 但仍不愿给自己挂上营利性的牌子，其主要原因有“五怕”：

　　一怕税多受不了。台州的一家医院院长算了一笔账： 如果选择营利性， 以现在的业务收入情况缴税， 少说也要缴100万，而选择非营利性，则不会太多。此外，与地税、国税部门打交道，感到比较陌生，存有顾虑。

　　二怕实力不强， 不是竞争对手。大多民营医院建立时间还短，处于投入时期，希望有一定实力，发展到一定程度，再转为营利性医院。调查中， 多位院长再三说自己办医院不是为了赚钱。当问到，选择了非营利性，意味着医院的收入不能用于分红，能做到吗? 有院长坦言，国家并没有规定今后不能再转为营利性，而且也不明确是否要追加税收。再说，定为非营利性医院，现阶段也可以通过发放劳务报酬等形式代替分红，这也是“合法”的。

　　三怕百姓不接受， 社会不认可。民营医院的管理者普遍认为，对“营利性”老百姓容易误解，难免影响医院的声誉。有院长说，“营利性”听起来像是“刮皮”，与赚钱扯上关系，格调似乎降低了，形象也不那么美好了，即使与公立医院的价格相同， 老百姓也会有疑问。而老百姓的不信任会直接影响医院效益。

　　四怕政策不到位。营利性医院能否被纳入基本医疗的定点范围， 医务人员的职称能否解决， 以及银行担保、等级医院评审等，都影响着医院的发展。

　　五怕职工反对， 尤其是职工集资投股的医院。如台州市路桥博爱医院， 曾为医院选择营利性还是非营利性召开了职工大会，116 名职工投票，仅18 人赞成医院选择为营利性。营利性医院如何赚钱，能不能赚钱，谁都没有把握。与其冒险， 不如稳妥地做个“非营利性医院”为好。这是多数民营医院院长的心态，不打算吃这个“头口水”。当然，一旦政策明确了，也有人愿意一试。有院长认为，民营医院选择营利性是必然的，但政策一定要完善。

　　三

　　通过分析可以看出， 民营医院院长们诸多顾虑中政策的明确与完善是最关键的。那么，有哪些政策需要完善和明确?

　　1. 民营医院是否可以定为非营利性医疗机构

　　卫生部等四部委《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》和《浙江省城镇医疗机构分类管理实施办法》中规定，“城镇个体诊所、私立医院、股份制、股份合作制和中外合资合作医疗机构一般定为营利性医疗机构”。对此， 一些院长提问，民营的股份合作制医院甚至私立医院是否也可定为非营利性医疗机构? 对民营医院来说， 是否存在选择的余地? 特别是“少数”指的是哪些? 在他们看来不明确。

　　2. 营利性医疗机构自主确定医疗服务项目有哪些限制条件

　　《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》中指出“营利性医疗机构根据市场需求自主确定医疗服务项目”，这里没加限制条件。《浙江省城镇医疗机构分类管理实施办法》中规定，“营利性医疗机构可以根据市场需求与自身技术条件， 在严格执行有关准入制度的前提下， 自主确定医疗服务项目”，这里的“准入”不够具体， 尤其是技术准入等， 如是否需要报批，需要哪级卫生行政部门批准等。

　　3. 营利性医疗机构如何照章纳税

　　是根据盈利多少交，还根据总收入的多少交?是否参照企业执行? 如果民营医院选择了非营利性， 待其发展到一定规模后，再转为营利性，那么其作为非营利性医疗机构运行期间所产生的有形和无形资产如何界定? 其增值部分如何处置?是否要补交税款? 按什么标准补? 等等，都尚不明确。在财政部、国家税务总局2000 年7 月10 日《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》中规定“， 为了支持营利性医疗机构的发展，对营利性医疗机构取得的收入， 直接用于改善医疗卫生条件的，自其取得执业登记之日起， 3 年内给予优惠。可是，怎么个优惠法?3 年享受税收优惠政策从什么时候算起?有些民营医院已取得执业资格3 年以上，还能否享受优惠?如果优惠时间统一从现在开始算起， 有的医院还在筹建、起步， 有的已发展到了一定程度，显然在民营医院看来有失公正。

　　4. 营利性医疗机构列入基本医疗保险定点医院的条件不明确

　　《浙江省人民政府关于推进城镇医药卫生体制改革的意见》第四条明确规定， 符合条件的营利性医疗机构， 允许列为基本医疗保险定点医院。但是，具体政策和条件还需要明确。

　　四

　　如何看待营利性医疗机构的地位和作用， 如何结合本地区的实际情况鼓励其发展，又不失宏观调控，这是卫生行政部门面临的一项紧迫任务。通过调研， 我们形成了如下初步认识。

　　1. 政策鼓励，市场淘汰

　　营利性医院主要功能是满足社会不同层次患者的医疗需求， 增加就医选择。所以， 一些规模较大、可以与公立医院竞争的，或是一些专科特色明显、可以满足百姓需要的营利性医院，应该鼓励发展。一些“小而全”的民营医院，虽然数量上所占比例不低，但这些医院中无一能够代表本区域水平，在规模和服务功能上尚不能对公立医院构成压力， 不利于形成良性竞争局面。这些医院要在医疗资源不缺乏、医疗技术先进的发达地区生存下去， 会想方设法， 甚至于采取不正当竞争手段， 这样既造成卫生资源的浪费， 也对百姓不利。所以， 对这些“小而全”的民营医院，不应持鼓励的态度，而应逐步让市场淘汰。

　　2. 尽快完善相应的政策措施

　　为了使民营医院在管理、业务以及财务运作上更有序、更健康地发展， 必须制订一些政策和措施。比如建立人员、设备、技术的准入管理办法， 引导民营医院建立高效的管理体制， 明确规定营利性民营医院征税的时间、范围和具体比例，以及由非营利性医院转为营利性医院时政府对其的限制控制政策等。如果允许民营医院选择非营利性， 要加强对这些非营利性医疗机构的财务监督，如收支行为的监督，医疗服务收费标准的制订执行， 控制非经营性开支， 以及加强成本核算，完善经济管理制度等。

　　3. 要积极兴办上档次、上规模的大型民营医院

　　在区域卫生规划的指导下， 适当放宽对民营医院的规模控制，鼓励通过新建、改制、收购或重组等形式，建立具有较强竞争力的大型民营医院，创造公平有序的竞争环境，发挥大型民营医院在满足多层次医疗保健需求、调整医疗服务结构和体制创新方面的作用，最终提高医疗服务质量。

　　4. 加强鼓励民营医院发展的有关政策的宣传力度

　　要帮助民营医院树立在追求经济效益的同时注重社会效益的良好形象，让社会消除对营利性医院的偏见。应当看到，在社会主义市场经济条件下， 一切企业， 包括营利性医院在内，在法律的规范下追求合法利润不仅是允许的，而且应该给予支持。

　　作者：浙江省卫生厅 杨泉森