作者：李倩,谢东辉,徐浩　　作者单位：皖南医学院弋矶山医院急诊内科

　　【关键词】 百草枯中毒;皮下气肿;气胸

　　1 临床资料

　　患者男性，20岁，因自服百草枯100 ml，2 d急诊入院。入院前2 d，生气后自服百草枯100 ml，约30 min后被家人送入当地医院，给予清水洗胃、输液等对症治疗。由于家人未引起重视、未采取进一部治疗措施，逐渐出现口腔溃疡，胸闷，于第3d转入我院。既往体健，入院查体：BP 130/90 mmHg，T 37.3℃。神志清，精神萎靡，口唇及口腔粘膜溃疡，皮肤巩膜黄染，两肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音;心率122次/分，律齐，未闻及杂音;腹软，中上腹部轻压痛，无反跳痛;肝脾未触及;双下肢无浮肿，四肢肌力，肌张力正常，双侧病理征阴性。急查血常规：白细胞计数57.9×109/L，中性粒细胞0.893，血红蛋白183 g/L;肾功能：尿素氮27.9 mmol/L，肌酐983 μmol/L;电解质示轻度低钠低氯;二氧化碳结合力：12.9 mmol/L;血氧饱和度85%，入院后给予心电、血压监测，禁食，抗感染，营养心肌，以及补液、利尿促进毒物排泄、保护胃粘膜等治疗。入院后4 h予行血液灌流和血液透析治疗时突然出现胸闷、呼吸困难加重。体检：颈部、面部、胸部皮下捻发音，左肺呼吸音消失。全胸片示：左侧气胸伴皮下气肿(左肺压缩﹥70%)。立即行左侧胸腔闭式引流，呼吸困难暂时缓解，患者自觉胸闷有所好转，血氧饱和度一度上升为90%～95%。5 h后再次出现呼吸困难加重并心跳骤停，最终抢救无效死亡。

　　2 讨论

　　百草枯为有机杂环类接触性除草剂，人中毒后迄今尚无特殊解毒剂。百草枯中毒可造成肺、肾、肝脏、脑等多脏器损伤，以肺、肾损伤最常见，多因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)死亡。百草枯引起纵隔、皮下气肿及气胸临床偶见[1]，其机制不明，Im等[2]认为百草枯中毒导致食管粘膜受损，造成食管穿孔，导致气胸或者纵隔气肿;而戴自英等认为肺泡内渗出阻塞管腔，肺泡内压力增高，肺泡破裂，空气进入肺间质，进入纵隔内。该患者可能为两者共同作用所致。

　　百草枯对肺组织有较强的亲和力，肺内浓度比血浆浓度高10～90倍，存留时间较长，因此对肺损害最突出，也最严重。中毒早期由于肺组织的损害，大量肺泡破裂逸出的气体进入肺间质，形成间质性肺气肿。肺间质内的气体沿血管鞘膜进入 纵隔形成纵隔气肿，甚至进入颈部、面部、胸部及腹部皮下组织，导致皮下气肿。中毒晚期由于有肺纤维化，形成肺小囊 ，肺小囊破裂或外周肺组织中肺泡破裂致自发性气胸产生，并向纵隔蔓延形成纵隔气肿。本例患者为百草枯中毒后第3 d合并皮下气肿及气胸，因此由前者形成的可能性较大。

　　百草枯目前尚无特效解毒剂，百草枯中毒的救治应分秒必争，赶在百草枯离子向组织细胞转运尚未达到致死浓度前，采取胃肠道净化、血液净化及药物治疗等综合措施十分重要。胃肠道净化是阻止百草枯继续吸收的关键，这些措施包括催吐、洗胃、导泻和灌肠，而且越快、越早、越彻底越好。该患者在中毒后48 h未行胃肠道净化、血液净化等综合治疗错过了最佳治疗时机可能是导致合并气胸早期死亡的主要原因。通过此病例的分析，提高认识百草枯中毒患者突然出现呼吸困难加重应该考虑到合并气胸的可能，即刻采取相应的诊疗措施。

　　【参考文献】

　　[1] 陈灏珠.实用内科学.北京：人民卫生出版社，2002：763-764.

　　[2] Im JG , Lee KS , Han MC , et al . Paraquat poisoning: findings on Chest radiography and CT in 42 patients.AJR Am J Roentgenol ,1991, 157(4) ; 697-701.

　　[3] 戴自英，陈灏珠.实用内科学.9版.北京：人民卫生出版社，1988：256.

　　[4] 刘会芳，赵燕燕，刘会芳，等.百草枯中毒机制及临床治疗现状与展望.中国急救医学，2007，27：1042-1044.