李嘉颖,赵雪梅　　作者单位：成都军区总医院干部病房(段玉琴);成都军区羊市街干休所卫生所

　　【关键词】 创伤应激障碍;心理干预;程序和方法

　　2008年5月12日，四川汶川发生里氏8级地震，成都军区总医院地处灾难性地震边缘，但地震依然给人们带来了不同程度的伤害，伴随身体上、心理上的痛苦，人们在寻求各种医治伤害的方法，尤其是心理出现严重障碍的患者，急需得到较好较快的治疗措施使人们从灾难中解脱出来，重新回到美好的生活中。我们对地震发生后的150名受灾人群进行了统计分析，采用摸底、质询、量表评分等方法考察灾后心理干预的程序与效果。

　　1 临床资料

　　1.1 对象

　　成都军区总医院干部病房150例人，其中创伤性应激障碍(Posttraumatic Stress Disorder，PTSD)者98例，占总人数的65.3%。出现的主要伴随症状为：抑郁、悲痛、冷漠、麻木、遗忘、紧张、暴燥、激惹、注意力分散、失眠等。

　　1.2 方法

　　98例PTSD分为三组，分别采用 CISD(严重激诱疏泄治疗，也叫紧急性事件唔谈,CRITICAL INCIDENCE STRESS DEBRIEFING)、CBT、EMDR进行干预，在地震后第二天至二个月，对他们的心理情况进行摸底、统计、登记，通过对每位观察者的咨询、分析，比较三种心理干预方式的效果，三个月后随访，根据SLE-90(自主症状量表)评分，最后分析汇总干预效果。

　　1.3 结果

　　在150例干预者中，PTSD 98例通过CISD干预后，42例伴随症状(如：抑郁、悲痛、冷漠、麻木、遗忘、紧张、暴燥、激惹、注意力分散、失眠等)出现不同程度的减轻或好转，原有的平衡感重新开始建立，阴影逐渐消失。24例PTSD基本好转，地震后三个月随访，没有心理障碍问题出现，32例EMDR伴随症状相对减轻，三个月后随访，SLE-90评分标准[1]：90个项目包含感觉、情感、思维、意识、行为、生活习惯、人际关系、饮食睡眠等，分为没有、轻、中度、偏重、严重五级评分，因子包括抑郁、焦虑、躯体化、强迫症状、人际关系敏感、敌对、恐怖、偏执、精神病性。结果：总分超过160分或阳性项目数超过43项，或任一因子分超过2分可以筛查阳性，进一步检查。在150例干预者中，98例均超过160分，阳性项目达到43-73个，任一因子分均超过2分;98例干预后二个月结果是CISD42例的总分均小于160分，阳性项目少于43个，任一因子分均小于2分，但三个月后症状出现反复，CBT 24例总分小于100分，阳性项目少于36个，任一因子分小于2分，干预效果最好。32例EMDR的总分虽然小于160分，但阳性项目接近43个，个别因子分大于2分，干预效果一般;另62例没有出现PTSD。

　　2 干预程序和过程

　　对于PTSD患者来说，巨大的灾难在短时间内让任何人都难以接受，大部分患者采取回避躲避方式，尽力排斥人们谈论灾难性事件的痛苦经历。我们对每个抽查人员采取摸底、质询、统计、登记，发现被抽查者都有一个共同点就是灾难后出现抑郁症状，原有的平衡感完全被打乱，以往我们采取个别咨询结合集中辅助的方式，但效果不明显，许多患者出现后遗症状，近来研究发现对于危机心理干预通常采用CISD、CBT、EMDR等方式干预，效果比个别咨询结合集中辅助效果要好得多。

　　CISD通过结构化小组讨论形式，引导灾难后的幸存者、亲历者谈论应激危机事件，然后分六个阶段进行干预即：介绍阶段、事实阶段、反应阶段、症状阶段、教育阶段、再登入阶段[2]。介绍阶段就是治疗者与成员互相介绍，引导参与者制定大家公认的讨论规则和讨论基调。小组的契约主要目的是鼓励所有小组参与者的合作，并遵守保密原则。事实阶段就是小组成员从自己在灾难中视角出发，向他人描述他们在灾难中的所见、所闻、所为、所嗅等外部现象。感受阶段，在描述完经历灾难事件后，现头脑中立即浮现出的有关部门灾难的主要想法和最痛苦的想法，让情绪毫无保留的表露出来。反应阶段就是参与者与治疗小组成员一起讨论，有可能遇到的最糟糕的情况，治疗者在这阶段要能够很好表现出关心和理解，让患者感到安全。教育阶段就是治疗者要让小组成员认识到这些躯体和心理的行为反应在当下是非常正常和可以理解的，同时治疗者要提供一些健康应对的方式，并提醒一些不健康的应对方式如酗酒、暴力等。在等入阶段就是治疗者回答小组成员提出的各种问题，并做一些总结性评价。CBT是行为认知治疗，分暴露治疗和焦虑管理程序两种，具体操作是让受灾人群暴露在心理救援者的面前，鼓励他们看清灾难事实，面对事实深入剖析心理伤害的原因及减轻心理负担的方法，从行为上逐渐去认知灾难本身，最后减轻心理伤害。EMDR方法同医学的脱敏疗法，利用眼睛视线的转移和大脑的信息再加工处理分阶段逐渐脱敏，直到伤害逐渐减低,目前在国外开展较多，国内相对较少，由于程序复杂，阶段较多，操作较难，效果难肯定。

　　3 分 析

　　灾难发生后导致的最严重心理疾病就是PTSD(创伤性应激障碍)，它往往发生在威胁生命的事件后，伴随一系列令人痛苦的心理体验，长时间不消退，患者会持续体验创伤本身，不仅日常折磨，而且夜间进入梦境，对于创伤本身他们采取回避态度，回避与时间有关的感受、想法和谈话，回避相关的活动、地点、人物，会表现出灾难事件重要方面的遗忘，成为“木头人”，对事件的麻木，对周围有趣的事异常冷漠，对周围的人感觉疏远、不愿亲近。PTSD患者不能很好的沟通情感，无法表达爱恋之情，对周围非常地警觉，易激惹、暴燥、注意力易分散、易失眠，灾难后平衡感被打乱，需要心理危机干预，干预可能发生在各个年龄阶段的人身上，不仅包括直接受灾的人，还包括参与救灾的人员。我们发现在本次抽查中，发生PTSD者涉及各个年龄阶段，多种职业层次，既有住院老干部，又有医务人员。通常心理危机干预不同于普通心理咨询服务，相对一般心理障碍或心理疾患，在门诊就可以完成。但在灾难发生后，面对大量的PTSD患者门诊远不能达到帮助患者的目的，这与国家的灾难救治体系密切相关。我国在地震发生后就紧急启动了灾难救治体系，心理干预体系的完善和建立就显得至关重要，目前国家虽然已经建立了相关体系，但距发达地区和国家还有较大差距，建立完善各梯次的心理干预体系和模式是当前心理工作者的紧急任务。加快灾难后的恐怖抑郁反应的干预力度，减轻受难人群的心理症状是当前心理服务的首要目标。首先干预需要建立一系列程序来分阶段完成,如:寻找合适的人群,组织机构参与干预,实施干预辅助手段,建立反馈机制,系统评估等。我们通过干预需要完成几个任务[3]：一是不让患者症状继续恶化，这是预防的作用;二是怎样才能降低受害者痛苦的多重反应(包括情绪上、生理上、身体上、行为上);三是能否通过自我恢复的方式重新回到家庭和生活、工作中去。干预需要多次完成，分阶段完成。通常灾难发生后心理干预的程序是国家及地方组织启动灾难救援体系和救灾预案,然后灾难发生地救援人员组织相关部门对受灾地区的人员和物质进行登记、摸底，接下来就是启动具体的干预程序方式，如CISD、CBT、EMDR等治疗干预方式，最后完成统计分析汇总，上报国家相关部门。我们对98例PTSD患者中42例采用CISD(严重激诱疏泄治疗)，效果较好，但三个月后随访症状出现反复，这与CISD治疗的时间窗有关，24例通过CBT干预后，伴随症状(如：抑郁、悲痛、冷漠、麻木、遗忘、紧张、暴燥、激惹、注意力分散、失眠等)出现减轻或好转，原有的平衡感重新开始建立，阴影逐渐消逝，干预后三个月随访，再没有心理障碍问题出现。另32例EMDR干预后症状有一定改善。由于操作分段多，患者的认知功能和大脑的智商不同，脱敏的效果不太肯定，实际操作性较难。以上三种干预方式的效果分析也从另外角度说明干预是肯定有效的，其中 CISD是干预治疗的有效方式，CBT是干预效果最好也最易操作的方式，EMDR在目前面对大量的人群不太适用，耗时也最长，效果一般。另外我们还得出结论就是患者是多因素、多层次、多症状、各年龄阶段的人群，并不是所有参与抽查的人员都是PTSD，在结果中我们可以了解PTSD患者中有医务人员，也有普通住院病人，发生PTSD并不代表学历层次、受教育程度的高低，而是普通人在经历灾难后的一种异常反应，部分人没有发生PTSD可能是由于自身调节心理障碍的能力较好所致，心理承受力较强。SLE-90评分最后结果显示，干预对改善患者的自我症状(如抑郁、焦虑、自杀、猜疑、恐惧、强迫、麻木、激惹等)有较好的效果，不仅可以改善心理创伤症状，还引导他们从灾难后心理危机中走出来，脱离心理阴影的纠缠，重新回到正常工作和生活中去。

　　在灾后适时有效启动相应应急反应预案，建立各梯次心理干预模式和灾后登记机制，加快各级组织对危机事件后人们恐惧抑郁反应的干预力度，减轻幸存者的反应症状，定期辅助有心理障碍的幸存者将大大提高灾后心理干预效果，最大限度减轻灾难对部分心理脆弱易感人群的心理损伤。

　　【参考文献】

　　[1] 李秋平，张 炎，杨长盛.危机中的心理干预的程序和原则[J]. 危机心理干预实用手段,2008，(12)：128-129.

　　[2] 赵国秋，汪永岩，王义强，等.灾难中的心理危机干预-精神病学视觉[J].心理学进展,2009，17，(3)：489-494.

　　[3] 魏 骅，丘其珍，钟 国.重大事件的心理干预方法和处置[J].灾难性事件的心理干预救援,2009，(8)：34-35