赵俊琢　　作者单位：河南濮阳，濮阳市中医院儿科

　　【摘要】 目的分析总结钙外渗的处理方法及经验教训。方法利用临床1例患儿静脉补钙时钙外渗的病例资料，分析钙外渗的引起原因、处理方法、经验教训及应对措施。结果尽早发现，不可隐瞒真相，一旦有怀疑出现药物外渗，立即拔针，用30%～50%硫酸镁湿敷，并立即通知经治医生，采取补救措施，周围给予1%普鲁卡因封闭。结论护士要具有诚实、自信，慎独精神，要有高度的责任心，做到一丝不苟，对静脉输入特殊药品如钙剂，甘露醇等增加巡视次数，重在预防，杜绝外渗。

　　【关键词】 新生儿;静脉输液;钙外渗

　　静注钙离子临床上多用于急症患者如过敏性疾病、低钙抽搐等，但若不注意，药液外渗可引起局部坏死，其坏死的病理变化[1]，主要是细胞内溶酶体破裂释放出大量水解酶引起的自溶改变，与机体死亡后的自溶机制相同，但不同的是坏死发生在活体内，坏死组织引起周围组织反应，如充血、出血，炎症反应等。肉眼观:坏死组织如范围较小;或即使坏死范围较大，在早期也难以辨认。一般而言，坏死组织混浊而无光泽，缺乏正常组织的弹性，无血管搏动，清创时无鲜血流出，失去正常的感觉和运动功能等。及时识别坏死组织对临床预防感染，防止病情恶化，采取正确治疗方案，具有重要意义。我院儿科建立2年以来出现1例新生儿头皮颞浅静脉静注葡萄糖酸钙外渗，经处理最后钙外渗处留有永久性瘢痕，现报告如下。

　　1病历摘要

　　患儿，女，出生30 min，于2008年2月21日以出生后青紫，反应差30 min为代诉由我院产科转入儿科。患儿系第二胎第二产，足月剖宫产，出生体重2.9 kg，于30 min前出生后青紫，哭声弱，反应差1 min Apgar评分3分，经抢救稍有好转，为进一步诊治转儿科。查体：T 36 ℃，P 100次/min，R 25次/min。新生儿外貌，发育落后，营养差，神志清，精神差，全身皮肤黏膜无黄染和出血点，前囟平坦，大小约2.5 cm×2.5 cm，呼吸平稳，口周发绀，口腔黏膜无溃疡，颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，心音低钝，律齐。腹软，肝脾未触及肿大，脐部无渗血。四肢肌张力稍低。原始反射存在。三大常规正常。血糖正常。诊断：(1)新生儿窒息;(2)缺血缺氧性脑病;(3)足月低体重新生儿。血常规WBC 17.8×109/L,RBC 5.82×1012/L,Hb 223 g/L,HCT 0.65,MCV 112.0 fl,MCH 38.3 pg,PCT 1.10%,PDW 20.7%，LYM 7.5×109/L,NEUT 9.6×109/L，LYM%41.9%，EOS%0.1%，尿常规尿胆原±3.3 μmol/L，余血常规项目及粪尿常规均在正常范围内，给予氧气吸入0.5L/min，暖箱保暖，患儿头部左颞浅静脉留置静脉留置针给予防治感染，应用抗氧化剂，脑细胞活化剂对症等处理，输注液体均运用微量泵10 ml/h泵入。于2008年2月24日患儿出现阵发性抖动，无青紫，神志清，精神差，口周无发绀呼吸平稳，颈软，心肺正常，腹软，肝脾无肿大，治疗上给予10%葡萄糖酸钙4 ml加入10%葡萄糖液10 ml 中静脉微量泵10 ml/h泵入，于2008年2月25日上午值班护士输液前发现静脉留置针处有轻微外渗，但有回血、静推稍有一定阻力，即拔除留置针更换穿刺部位，皮肤表层有0.5 cm×0.5 cm溃烂，因护士年轻没有经验，误认为是胶布在暖箱内粘敷力增加，新生儿皮肤嫩，在揭胶布时不慎揭掉表皮，就给予吉尔碘消毒，没有及时汇报。两天后患儿左侧颞浅静脉穿刺部位创面逐渐变硬、发白，似骨样组织，表面析出白色的微小颗粒，沿穿刺方向有4～5个米粒大小的水疱,通知医生诊断：皮肤软组织感染、坏死，给予每日吉尔碘消毒涂抹0.5 cm×0.5 cm清热解毒，止痛，生肌。每日2～3次，两天后水疱完全吸收，仅穿刺部位有0.5 cm×0.5 cm的白色结痂，患儿病情好转出院。1个月后家属携患儿来院复查，患儿头部左颞浅静脉有一形状如的白色结痂，质地较硬，表面有白色微小颗粒，即给予碘酒酒精常规消毒局部皮肤，用盐水清洗患处白色结痂湿润后，用无菌止血钳将部分白色颗粒剔除，然后用双氧水清洗，盐水清洗，局部喷“贝复剂”喷剂(一种表皮生长因子药物)。接着用无菌纱布包扎患处，每日一次。4天后白色结痂全部清除，留下如前形状瘢痕。因此例为建立儿科以来首例钙外渗事件，工作人员经验不足重视不够，后经研究拟患儿3岁后行瘢痕切除缝合术。

　　2原因分析

　　护士年轻、没有经验，工作责任心不强，对钙的危害知识知道甚少，无风险预知能力。护士长对年轻护士管理培训力度不够，对儿科特殊用药及风险性未重点培训。钙的浓度过高，发现外渗，未能及时恰当的处理。病人输钙剂前未给于详细风险告知，护士在换钙剂组液体时未告知家长注意事项，未引起家长足够重视，增加了钙外渗几率。

　　3教训分析

　　护士要有丰富的医学知识，要把理论与实践联系起来。高度重视钙离子外渗的严重性，做到早发现、早治疗。护士要有高度的责任心，做到一丝不苟，绝不能草率行事，责任心是护士应具备的基本素质。新生儿静脉输入特殊药品如钙剂、甘露醇等时，尽量选择大而易固定的血管，并加强医护人员的巡视工作，特别是穿刺部位的观察，一旦发现外渗应立即停止输注，及时给予局部护理，减轻患儿的痛苦。护士要具有诚实、自信、慎独精神。病人输钙剂前必须给予风险告知，并让患者家属详细阅读特殊药品应用协议书后签字。护士在输注刺激性药物前一定要向患者说明注意事项，取得患者的配合。换钙剂组液体时要告知家长，以引起家长足够重视，选择比较粗直的血管，减少钙外渗几率，并为钙外渗尽早发现提供保障。

　　4后果及应对措施

　　钙离子外渗可引起局部组织坏死，重者可引起残废。一旦形成，往往是亡羊补牢。因此重在预防，杜绝外渗。

　　尽早发现，不可隐瞒真相，一旦有怀疑出现药物外渗，必须进行处理，最好先用注射器连接头皮针将药物回抽，减少药液在局部组织的渗出量，降低渗出液对组织的损害后立即拔针，用30%～50%硫酸镁湿敷，并立即通知经治医生，采取补救措施，周围给予1%普鲁卡因2 ml+生理盐水2～5 ml或1%普鲁卡因2 ml+地塞米松5 mg+生理盐水2～5 ml局部封闭。

　　对于钙剂外渗有报道可用50%的硫酸镁、山莨菪碱(654-2)湿敷，或用丹参注射液外敷，也有介绍说可用马铃薯、生姜外敷等。

　　传统的静脉推注补钙方法，常因小儿血管纤细、脆弱，推注药液时对针头部位血管冲击力较大，易造成药液局部外渗，增加了患儿的痛苦和穿刺次数。又因针头处血管壁张力增大，牵拉血管壁的神经末梢引起局部胀痛。同时推注药液时速度难以掌握，一旦过快，会引起患儿全身不适，出现哭闹不安、面色苍白、呕吐、心律失常，甚至心搏骤停。另外，从心理因素上讲，护士站在患儿面前静脉推注药物，患儿因恐惧而哭闹不安，导致家属心情紧张，不能很好地配合治疗[2]。采用静脉点滴补钙法与静脉推注法补钙的疗效相同，静脉点滴补钙时，液体靠自然重力流入血管内，使药液对血管壁的冲击力减小，从而减轻了局部血管的胀痛，降低了药液外渗，减少了患儿的哭闹，同时钙剂滴入均衡，不良反应减少。静滴钙剂前先用其他对组织刺激性小的液体进行静脉穿刺，待穿刺成功后，再静滴钙剂。一般情况下，静滴速度按新生儿7～8滴/min;1～3岁病儿10～20滴/min;4岁以上小儿最快速度不超过30滴/min，特殊情况者遵医嘱。静滴钙剂过程中要严密观察患儿病情变化，如有心率变化、面色苍白、呕吐及哭闹等情况，须减慢静滴速度，及时报告医生，如有药液外渗情况，应立即进行对应处理。

　　5讨论

　　新生儿出生后由于甲状旁腺功能不足、降钙素水平较高、维生素D储备不足等原因，常见低钙血症。当有早产或围产期异常及窒息等存在时，可使血钙更为降低易产生低钙抽搐，此时治疗普遍采用10%葡萄糖酸钙经稀释后静脉点滴，如使用钙剂不慎引起外渗时，可对组织产生刺激作用，引起局部组织红、肿、痛，甚至坏死现象。护士要有高度的责任心，丰富的医学知识，要把理论与实践联系起来，高度重视钙离子外渗的严重性，做到早发现早治疗，尽量减少患儿的疼痛和并发症的发生。但是一旦形成，往往是亡羊补牢，因此重在预防，杜绝外渗。

　　【参考文献】

　　1苏宁.病理学.南京:东南大学出版社，1999，12-16.

　　2孙政元,王淑芳,焦建英.儿科静脉应用钙剂的方法探讨.实用护理学杂志，2007，132.