王秋春　　作者单位：河南开封市第一人民医院普外科 开封

　　【摘要】 目的 探讨腹部手术高龄患者术后肺部并发症预防及护理方法、效果。 方法 术前准确评估和有效的围手术期护理，包括戒烟、术前训练、营养支持、保持呼吸道通畅、心理护理以及合理使用抗生素等。结果 腹部手术高龄患者痊愈率98.82%，术后肺部并发症发生率为12.94%，平均住院天数15 d。结论 加强腹部手术高龄患者护理对于术后肺部并发症的预防和康复有良好效果。

　　【关键词】 腹部手术;肺部并发症;护理

　　手术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications，PPC)是指术后有临床表现的肺部异常，并对疾病的进程有负面影响[1]。腹部手术高龄患者术后肺部并发症有较高的发生率，是增加术后病死率的重要因素。自200701～200812我科通过为85例65岁以上腹部手术高龄患者进行精心的围手术期护理取得满意效果，现报道如下。

　　1 临床资料

　　本组病例85例，男49例，女36例;年龄65～83岁，平均76.5岁。小肠、结直肠疾病48例，肝胆疾病26例，胰腺疾病11例。其中伴有冠心病或心功能不全21例，慢性支气管炎19例，糖尿病15例。均采用气管插管静脉复合麻醉。本组出现PPC 11例，其中肺部感染6例，肺不张3例，支气管痉挛2例，发生率12.94%。经对症治疗和精心护理，84例痊愈出院，痊愈率98.82%，1例因严重肺部感染死亡，住院5～41 d，平均15 d。

　　2 预防和护理

　　2.1 术前准备

　　2.1.1 术前评估及预防：不同于普通腹部手术患者，老年患者各器官功能呈退行性改变，免疫功能低，并存疾病多而复杂，对手术耐受性差，术后活动少，较普通患者更容易出现PPC。因此对每个老年患者进行入院评估并制定详尽的护理计划。评估易于发生PPC的危险因素，以便术前、术后予以干预，包括高龄、吸烟史、肥胖(体重指数>27)、慢性阻塞性肺部疾病、ASA分级Ⅱ或以上、心力衰竭、低血浆白蛋白(<35g/L)、手术时间可能持续超过3h者等。协同医生对每个患者进行体格检查、辅助检查、专科情况检查和必要的特殊检查;同时注意观察患者的饮食、睡眠、大小便及生命体征，以预测发生术后PPC的可能性。对于高危患者，安置于病人较少的房间，病室每日一次紫外线空气消毒，定时开窗通风，室温保持在18～20℃，相对湿度60%左右。积极治疗患者心衰、低蛋白血症、营养不良、慢支、糖尿病等原发并存疾病;要求患者戒烟。

　　2.1.2 术前训练：鼓励和指导患者进行腹式呼吸训练、卧位有效咳嗽训练以及深呼吸训练，有效改善肺通气和换气功能，有利于术后呼吸功能恢复。

　　2.1.3 心理护理：老年患者因长期疾病折磨，可导致智力减退，情绪和性格发生改变[2]。患者担心手术风险，担心缺少亲人照顾，有焦虑、抑郁和恐惧等心理。部分患者术后持续胃肠减压的不适感更造成严重的心理负担。因此责任护士要多与患者交流，建立良好护患关系，了解患者文化程度、信仰、对疾病的认识、个人需求以及存在具体困难，然后有针对性地进行心理疏导，以乐观的态度积极配合治疗及护理。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 麻醉复苏期的护理：术后心电监护，24 h内严密观察血压、脉搏、呼吸等生命体征。每30min巡视病房1次，发现问题随时记录，并及时与医生联系。注意血氧饱和度的动态变化，使其维持在96%以上。 麻醉终止后，患者受麻醉的影响并未消除，保护性反射还不足，很容易造成肺部吸入性并发症。因此要及时清除呼吸道分泌物，将患者置平卧位，头偏向一侧，每5～20min检查毛细血管床的反应、皮肤的颜色、呼吸幅度、呼吸频率和血氧饱和度，注意保暖。

　　2.2.2 保持呼吸道通畅：由于手术时使用的麻醉剂对呼吸有抑制作用，加之伤口疼痛，咳嗽或咳痰无力，腹带包扎过紧等因素均可使患者呼吸活动减弱[3]。因此及时给予有效的半卧位，鼓励患者深呼吸，指导咳嗽，咳痰时注意保护切口减轻疼痛，并协助翻身叩背。鼓励患者尽早离床活动，对特殊情况不能离床活动者，让其更换左、右两侧卧位，使肺泡轮流处于高、低位，以利于支气管内分泌物的引流。痰液黏稠不易咳出者可给予生理盐水30ml，庆大霉素8万U，α糜蛋白酶4000U，地塞米松5mg超声雾化吸入，2次/d，20min/次，可持续3～5d，雾化时嘱患者深慢呼吸，以保证雾化药液完全吸入，同时可酌情应用祛痰剂。及时了解血流动力学的动向，必要时给予氧气吸入。按时、足量静脉应用抗菌素，以有效预防和控制感染。

　　2.2.3 适当镇痛：手术后伤口疼痛迫使腹部手术患者由正常的周期性呼吸改为长时间浅快呼吸，造成功能残气量明显下降。适当的镇痛有利于患者的深呼吸，可增加胸壁活动度，增加咳嗽的有效性，使萎陷的肺泡膨胀，增加通气功能，有助于预防PPC。为有效减轻疼痛，术后留置连续静脉自控镇痛泵，舒芬太尼100～130μg，托烷司琼5mg，生理盐水稀释至100ml，使用期间注意观察效果指标及呼吸情况。术后用腹带包扎伤口，注意腹带的松紧程度，以有效缓冲组织张力，减轻疼痛。

　　2.2.4 营养支持：腹部手术创伤大，高龄患者往往机体抵抗力低下，常常增加了PPC的发生率，因此应用人血蛋白、血浆、TPN等营养支持有重要作用。由于老年患者特殊性，护理过程中特别要注意密切观察胃肠功能的变化，对胃肠功能恢复不良者，注意听诊肠鸣音情况，观察有无低血钾等电解质紊乱现象发生。肛门排气后指导患者先进食易于消化的流质饮食，逐渐过渡到半流质至普食，适量食入蔬菜、水果预防便秘。注意观察患者的食欲状况，有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛出现。

　　3 讨论

　　术后肺部并发症包括支气管炎、肺炎、支气管痉挛、肺不张和呼吸功能不全等，是老年患者术后最常见的并发症之一。PPC发生的原因很多，如老年人体质虚弱、慢性阻塞性肺部疾病、充血性心力衰竭、低血浆白蛋白、术中气管插管、全麻的影响等。临床上PPC有较高的发生率，接受腹部手术的患者PPC的患病率平均约为30%[4]。本组PPC的发生率为12.94%，与李英杰[5]报道的13.76%接近。护理原则应遵循预防为主、护患配合、综合护理，通过术前评估和有效的围手术期护理等措施，包括戒烟、术前训练、保持呼吸道通畅、心理护理、营养支持以及合理使用抗生素等，对降低PPC的发生有着积极的作用。

　　全麻对PPC有较大的影响，全麻可减少肺巨噬细胞的数量，增加肺泡毛细血管的通透性，抑制肺泡表面活性物质的释放等，还可引起肺部的机械性、结构性和功能性的改变，这些都可能促进PPC的发生[6]。针对这种情况，在护理上要注意加强麻醉复苏期的护理，以促进分泌物的清除和氧合作用，降低上述影响因素。

　　【参考文献】

　　[1] Overend TJ, Anderson CM , Lucy SD , et al . The effect of incentive spirometry on postoperative pulmonary : A systematic review[J]. Chest, 2001,120(3):971978.

　　[2] 胡向云. 心理护理辅助老年病人康复[J]. 中国实用神经疾病杂志，2008，11(3)：151152.

　　[3] 黄超艳. 腹部手术后病人有效排痰的护理心得[J]. 临床肺科杂志，2008，13(11)：1529.

　　[4] 杜斌.合并呼吸系统疾病病人的围手术处理[J]. 中华实用外科杂志，2004，24(3)：136.

　　[5] 李英杰. 腹部手术后肺部并发症危险因素分析[J]. 浙江中西医结合杂志，2005，15(7)：408410.

　　[6] 景亮. 高度重视老年患者术后肺部并发症[J]. 临床麻醉学杂志，2007，23(2)：169170.