洪显钗,吴雪洁,张建丽　　作者单位：温州医学院附属第一医院脑血管病中心，浙江温州 325000

　　【关键词】 动脉瘤;弹簧圈栓塞;护理

　　颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因，具有较高的死残率和复发率。随着介入技术的发展，单纯弹簧圈栓塞对大部分囊性动脉瘤取得了较好疗效，但对宽颈、梭形和夹层等复杂动脉瘤，单纯弹簧圈栓塞和显微手术治疗仍较为棘手。近年来，颅内支架系统开始应用于复杂动脉瘤的治疗[1]。由于支架辅助栓塞操作比单纯弹簧圈栓塞复杂，要求对支架辅助栓塞的综合护理以利于围手术期并发症的预防和处理。我院自2005年1月至2008年1月在支架辅助下栓塞动脉瘤52例，效果良好。现将护理体会报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料：本院自2005年1月至2008年1月在支架辅助下栓塞动脉瘤52例，男23例，女29例，年龄34～68岁，平均50.2岁。自发性蛛网膜下腔出血48例，表现为突发性剧烈头痛，呕吐，不同程度意识障碍等;2例动眼神经麻痹，表现为眼睑下垂，复视，视力模糊等;未破裂动脉瘤1例，因头痛行CTA检查发现大脑中动脉巨大动脉瘤;前交通动脉瘤夹闭不全伴复发半年1例。入院临床Hunt_Hess分级:0级2例，Ⅰ级27例，Ⅱ级16例，Ⅲ级5例，Ⅳ级2例。

　　1.2 手术方法：患者常规气管插管，全麻，采用Seldinger技术行股动脉穿刺，作全脑血管造影及三维旋转成像，充分了解动脉瘤大小形态、瘤颈及与血管侧支循环。先将0.014inch微导丝通过载瘤动脉病变处至远端约10cm作为支撑导丝;手术主要为先释放支架后置微导管，在微导丝的导引下通过支架的网孔置入动脉瘤腔内，选择适当弹簧圈逐渐填塞，造影确定致密栓塞为止。

　　2 结果

　　动脉瘤患者52例置入支架54枚。前交通动脉瘤夹闭不全伴复发半年1例，由于动脉瘤形态不规则，采用2枚支架重叠在动脉瘤段载瘤动脉，多发动脉瘤2例，双侧宽颈后交通动脉瘤1例双侧均植入支架，均经支架网眼填塞弹簧圈。术后出现失语，四肢无力2例，其中1例3天逐渐好转，1例突发呼吸困难死亡;Hunt_hess分级低的患者预后均较好，未发生围手术期再出血及神经功能障碍加重情况，Ⅳ级病例症状较前好转出院1例，自请出院1例。

　　3 护理

　　3.1 术前护理

　　3.1.1 术前准备：主管护士参与医师查房和病例讨论，了解患者动脉瘤类型，支架植入手术指征和个体差异性;做好与患者家属沟通，使其了解动脉瘤术前和术后均存有较大的风险的并发症;参与病情和治疗风险评估，充分了解患者有无高血压、糖尿病、血液病等病史及药物过敏史，特别是出凝血时间、肝、肾功能等。对二级护理的复杂动脉瘤患者也要做好特别护理和观察，术前做碘过敏试验及完善腹股沟手术区域皮肤清洁，术前8h禁饮，12h禁食。

　　3.1.2 术前护理干预：术前护理观察和干预的重要是预防动脉瘤再出血和术后并发症。患者入院后应嘱患者减轻思想负担，避免因剧烈头痛，烦躁情绪及紧张气氛带来的不良刺激，严禁用力排便和剧烈咳嗽，绝对卧床休息，血压要稳定在100～120mmHg/70～80mmHg，原有高血压的患者血压下调20～30mmHg;术前3天监督患者口服阿斯匹林300mg/d，波力维75mg qd。因术前不用抗血小板聚集药物易诱发血栓形成[1]，尼莫地平持续泵入，2～4ml/h，防止术后血栓形成及血管痉挛。急诊手术患者插胃管，注入波力维75mg×6片。

　　3.2 术中配合：配合麻醉师观察记录血压、脉搏等生命体征变化，及时提醒医生手术操作，血压波动大可使动脉瘤再出血导致颅内压增高;配合医生准备术中常用导管等介入器械，注意加压气袋内的压力和动脉冲洗管中的气体。严格记录患者肝素化时间，及时补充肝素量保持患者肝素化，减少血栓形成的几率。

　　3.3 并发症预防：随着介入技术逐渐成熟，术中并发症也越来越少。注意观察同轴系统持续性灌注，发生血栓形成可能，做好溶栓药物的准备，备好尿激酶或rtPA等。术中破裂出血，备用中和肝素的鱼精蛋白，及其他止血药物。

　　3.4 术后护理

　　3.4.1 神经系统的观察和护理：术后在监护病房监护24～48h，观察神经系统的症状和体征，有无意识障碍进行性加重、有无新近发生的偏瘫、失语等症状。护士应每隔1～2h详细记录患者意识状况和瞳孔改变。术前存在意识障碍的患者，术后第2天，协助患者翻身扣背预防肺部感染和褥疮发生。

　　3.4.2 抗凝药物的应用及护理：颅内支架置入术常见的并发症是急性血栓形成导致血管闭塞[2]。为了防止血栓形成，术后不中和肝素，立即给予低分子肝素0.4ml皮下注射q12h，应用3天，阿斯匹林，波力维维持术前用量。由于大量使用抗血小板聚集及抗凝药，术后密切监测出凝血情况，观察腹股沟辅料及伤口情况，密切注意皮肤粘膜有无出血点、瘀斑，有无鼻出血、呕血、黑便等，及时报告医师作相应处理。

　　3.4.3 出院指导：动脉瘤患者得到及时恰当的手术处理，预后较好，介入栓塞术后复发率和再出血率不高。预后良好应鼓励患者走向社会，参加力所能及的工作。对预后差的患者，建议院外加强患者肢体功能锻炼和语言训练，改善患者预后。特别嘱咐患者继续服用抗血小板聚集药物的重要性和必要性，以防随意停药可能增加支架段血管狭窄几率[3]，常规用阿斯匹林300mg qd,波力维75mg qd,3个月，3个月后酌情减量，建议患者6月常规造影随访。

　　【参考文献】

　　[1]Fiorella D, Albuquerque FC, Han P，et al. Preliminary experience using the Neuroform stent for the treatment of cerebral aneurysms[J]. Neurosurgery, 2004, 4(1):6-16.

　　[2]吴中学,王忠诚,刘爱华,等.106例颅内复杂动脉瘤的支架应用[J].中华神经外科杂志，2005，21(2)：71-74.

　　[3]余泽，马廉亭，潘力，等.支架辅助弹簧圈治疗颅内复杂动脉瘤[J].中国临床神经外科杂志，2006,11(11)：656-670.