郑浩,王珏,孙成超,池闯　　作者单位：温州医学院附属第一医院，浙江?温州 325003

　　【关键词】 心脏术后;心肺功能不全;正压通气

　　心脏手术患者术后常常合并心功能，呼吸功能不全需要及时救治,在常规药物治疗基础上及早提供正压通气,是改善低氧血症最有效的方法，但气管插管机械通气会给病人带来痛苦，对于一般呼吸功能不全患者可使用无创正压通气。现将我院自2009年1月至4月以来对23例心脏术后患者进行BiPAP呼吸机辅助治疗的临床效果作一分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：心脏术后病人23例，男17例，女6例，年龄57～78(平均65±8.7)岁。手术类型：体外下冠脉搭桥术15例，瓣膜置换术8例。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 应用呼吸机指征：(1)常规鼻导管给氧和给予强心、利尿、血管扩张剂、升压等药物治疗呼吸困难、肺部音等症状不能缓解;(2)SaO2<90%,动脉二氧化碳分压(PaCO2)≤35mmHg，伴酸碱失衡。

　　1.2.2 正压通气方法：23例均采用美国伟康Gewerbestrasse17 BiPAP呼吸机，经鼻或面罩双水平气道正压通气，吸气压为8～15cmH2O，呼气压为2～5cmH2O，呼吸频率18～22次/分，氧浓度30%～35%，持续1～2小时病情好转后，改为间歇使用72h。根据患者临床表现和血气指标调整呼吸机参数，病情稳定撤机。

　　1.2.3 正压通气有效评价：(1)呼吸困难改善;(2)两肺湿音、哮鸣音消失或减少1/2;(3)生命体征趋向稳定;(4)上机1～2h后PaO2>60mmHg。符合上述4点为有效。

　　1.3 统计学处理：所有数据资料用均数±标准差(x-±s)表示，正压通气前后比较用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 正压通气前后血气及生命体征变化：见表1。表1 心脏术后BiPAP治疗前后各参数的比较注：与治疗前比较*P<0.05

　　2.2 临床效果：23例患者治疗后在30min～2h呼吸困难改善,继而呼吸频率及心率下降，2h内呼吸衰竭、心力衰竭有效控制，呼吸困难、两肺哮鸣音及湿音减少消失，一般均能于24h内顺利撤机，有效率为91.3%(21/23)。正压通气2例出现人机对抗，给予解释并给安定10mg或吗啡1～2mg静注后好转。2例未见改善，紧急进行气管插管改为呼吸末正压通气(PEEP)+间歇正压通气(SIMV方式治疗)。

　　3 讨论

　　随着心脏手术病人年龄的增大，及冠脉搭桥手术患者的增加，术后低氧血症，呼吸功能不全病人较前有明显增加。近年来[1]报道，应用BiPAP在心脏术后患者中其对于血流动力学和肺气体交换的作用与SIMV和PSV相当。而且BiPAP避免了行气管切开和气管插管的痛苦，护理工作量小，减少了镇静剂的使用，保留患者吞咽、进食、讲话、咳嗽功能，保留上气道温热湿化和防御功能，减少呼吸机相关肺炎的发生率等优点。无创正压通气的应用可使肺功能残气迅速增加，肺泡重新开放导致分流下降，改善了通气血流比值和肺顺应性，可以减少呼吸作功，减少回心血量,从而减轻心脏前负荷。本组患者体循环血压明显下降，心脏后负荷因此降低,缺氧明显改善，心率和呼吸频率显著降低。BiPAP通气不仅可在患者吸气时提供辅助，还能在呼气相提供一个较低的正压，以保持小气道的开放，增加功能残气量和有效气体交换面积，促进氧的弥散，减轻肺内分流，改善低氧血症[2]。本组患者在使用BiPAP后23例患者心肺功能改善明显，有4例出现无创通气困难，2例经调整后好转，有2例采用气管插管，故在使用中应注意：①BiPAP呼吸机只适合于神志清楚能合作、有自主排痰能力的患者。②使用BiPAP呼吸机鼻面罩呼吸支持后，如仍不能提高氧分压，而且神志不清，仍应考虑气管插管治疗;③正压通气开始时，可给予较高浓度氧流量，其后吸氧浓度尽量控制在30%～35%，且应根据血气分析结果进行调整，以防氧中毒;④在正压通气初始时有的病人会出现自主呼吸与呼吸机不协调，可以静注安定10mg或小剂量吗啡1～2mg，既有利于有效吸氧，又有利于心功能改善;⑤正压通气治疗初始时，一般从较低压力开始使用，并观察30min，若呼吸逐渐平稳，心率减慢,两肺音和哮鸣音减少，再逐步增加压力。若病情不改善，自主呼吸>40次/分，应查明原因，如有无气胸和气道阻塞;⑥患者多张口呼吸，影响BiPAP呼吸机通气效果,应告知患者，上机后闭口呼吸10～30min，呼吸困难就会缓解;⑦高龄患者痰多且无力咳出，痰液阻塞气道常加重病情，BiPAP呼吸机鼻面罩式吸氧同时应加强湿化功能，及时吸痰。

　　过高的气道正压会增加心脏负担，不利于CHF的纠正，而过低则临床疗效受限。故治疗过程中强调适当的通气策略：一般从IPAP 8cm H2O，EPAP 3cmH2O的水平开始通气，根据血气情况调整压力。研究表明IPAP 8～15cm H2O，EPAP 2～5cm H2O时多数患者均能耐受，在治疗CHF的同时，患者血压、心脏指数无明显影响[3]。

　　总之，无创正压通气能迅速纠正心脏术后低氧血症，改善心功能，安全有效，减少术后插管带管时间。另外，要掌握适应症，注意并发症的发生，如果出现低氧血症或心功能的恶化，应及时更换成气管插管机械通气。

　　【参考文献】

　　[1]Elrazek EA. Randomized prospective crossover study of biphasic intermittent positive airway pressure ventilation (BIPAP) versus pressure support ventilation(PSV) in surgical intensive care patients[J]. Middle East J Anesthesiol, 2004,17(6):1009-1021.

　　[2]Ursella S, Mazzone M, Portale G, et al. The use of non_invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci,2007,11:193-205.

　　[3]Arzt M, Wensel R, Montalvan S, et al. Effects of dynamic bilevel positive airway pressure support on central sleep apnea in men with heart failure[J]. Chest,2007,20:25-34.