作者：陆化,李建勇,葛峥,刘澎,吴雨洁　　作者单位：南京医科大学第一附属医院血液科，南京 210029

　　【摘要】为了观察大剂量足叶乙甙(VP16)和粒细胞集落刺激因子(G-CSF)在恶性血液病人动员采集自体外周血造血干/祖细胞的有效性和安全性，对10例恶性血液病患者(多发性骨髓瘤6例，非霍奇金淋巴瘤4例)，第1天用足叶乙甙1.6 g/m2静脉持续滴注10小时，第3天起给予G-CSF 5 μg/kg，每日1次，皮下注射，直至采集结束。结果显示：用VP16后平均第11(9-13)天开始外周血造血干/祖细胞单采，获CD34+细胞9.4×106/kg (4.2-17.3×106/kg)，每例 CD34+细胞>4.0×106/kg。平均采集次数2.6(1-4)次。1例发生口咽黏膜炎、2例尿道炎、咽喉炎。结论：足叶乙甙1.6 g/m2和G-CSF 5 μg/kg是恶性血液病动员采集自体干祖细胞的有效安全方案。

　　【关键词】 多发性骨髓瘤

　　Abstract To explore the efficacy and safety of high-dose of etoposide with granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) for mobilization of peripheral blood stem cells，10 patients with hematologic malignancies including 6 patients with multiple myeloma and 4 with non Hodgkin′ s lymphoma received an etoposide dose of 1.6 g/m2.The total dose of undiluted etoposide was given on day 1 as a continuous intravenous infusion via a central vein for 10 hours.G-CSF 5 μg/kg was used on day 3 and given daily subcutaneously until leukopheresis was completed.The results showed that leukopheresis was started at days 11 (range 9-13 days) following etoposide therapy，the mean number of CD34+ cells collected in all 10 patients was 9.4×106/kg (range 4.2-17.3×106/kg)，by an average of 2.6 leukophereses (range 1-4) times.Mobilization procedure that produced yields of greater than 4.0×106/kg were achieved in every patient. Toxicity showed oropharyngeal mucositis，faucitis and urethritis respectively in 3 patients.It is concluded that high-dose etoposide with G-CSF is an effective and safe mobilizing regimen for autologous peripheral blood stem progenitor cells in patients with hematologic malignancies.

　　Key words miltiple myeloma; non Hodgkin’s lymphoma; etoposid; G-CSF; peripheral blood stem/progenitor cell

　　目前自体外周血造血干细胞移植支持大剂量化疗已越来越多地用于治疗血液系统恶性疾病。细胞毒药物联合粒细胞集落刺激因子(G-CSF)动员后，单采获得足够量的外周血造血干祖细胞已获肯定。我院用大剂量足叶乙甙(VP-16)联合G-CSF的方案用于多发性骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤患者动员外周血造血干细胞，获得较满意结果。

　　材料和方法

　　研究对象

　　2003年12月至2004年12月，10例恶性血液病患者，包括多发性骨髓瘤(MM)6例、非霍奇金淋巴瘤(NHL)4例;男6例，女4例;平均年龄60.3(14-79)岁。6例完全缓解(CR)，但其中例3、6、7复发后再次缓解(CR2)，3例疾病稳定，1例疾病进展。MM患者接受 VAD(长春新碱、阿霉素、地塞米松)、VMCP(长春新碱、马法兰、环磷酰胺、 泼尼松)方案和小剂量马法兰治疗。对NHL患者采用CHOP(环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、泼尼松)方案，复发后用 DHAP(地塞米松、阿糖胞苷、顺嬥)方案治疗。患者在外周血造血干细胞动员前共接受化疗3-10个疗程，平均5.5个疗程。有2例曾局部放疗，其中例2头颅2次，胸椎1次，例3鼻咽部1次。例7在本次动员前4个月曾行自体外血造血干细胞移植，移植后1月复发，经DHAP化疗缓解。例8此前用马法兰动员后，采集2次仅获CD34+细胞0.396×106/kg，动员失败。

　　动员方案

　　足叶乙甙1.6 g/m2，用法为第1天足叶乙甙1.6 g/m2，持续深静脉滴注10小时。滴注前后给予甲基强的松龙40 mg /m2，每8小时1次共3次。另加止吐、碳酸氢钠碱化尿液等药物。第3天起给予G-CSF 5 μg/kg，每天皮下注射，直至采集结束。例10因肾小球滤过率<50 ml/min (46.9 ml/min)，足叶乙甙用其75%量。

　　造血干细胞的采集与冻存

　　大剂量VP-16静脉滴注后11天(9-13)天，WBC>3×109/L时用COBE Spectra血细胞分离机采集外周血造血干细胞，每次循环量10 L，约为血容量的2-2.5倍。CD34+细胞>(2.0-4.0)×106/kg时采集结束。造血干细胞悬液与加入白蛋白的CP-1细胞冻存液(日本麒麟公司赠送)，按1∶1比例混合后，直接存入-80℃低温冰箱。

　　CD34阳性细胞检测

　　常规检测采集物单个核细胞数(MNC)。CD34+细胞检测采用标准化ISHAGE方案。调整细胞数至(0.5-1)×106/ml，分2管：CD34-PE /CD45-PC5及阴性对照IgG1-PE /IgG1-PC5标记抗体(单抗均为法国Immunotech公司产品)，流式细胞仪(Epics XL 型，Beckman-Coulter公司产品)分析测定CD34+细胞百分比。CD34+细胞百分比与采集物白细胞总数乘积即为采集物CD34+细胞总数。

　　临床监测

　　VP-16静脉滴注过程中24小时进行心电监护，监测呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度。静脉滴注后观察体温、口腔溃疡和血液常规指标及肝肾功能等。

　　结果

　　动员结果

　　对10例患者给予VP-16后平均第11(9-13)天开始外周血单采，获CD34+细胞9.4×106/kg[(4.2-17.3)×106/kg]，平均采集次数2.6(1-4)次。以前曾动员失败的例8，收获CD34+细胞量为5.4×106/kg，达到目标数量。例10肾小球滤过率<50 ml/min，VP-16用其75%量，收获CD34+细胞量为15.0×106/kg(附表)。

　　不良反应

　　大剂量VP-16和G-CSF动员时不良反应较轻，所有患者均能耐受全过程。1例(例4)口咽溃疡，2例感染(例4尿道炎、例10咽喉炎)，2例腹泻(例5、例6)但大便培养无细菌生长。3例(例1、5、9)采集前1天出现骨痛。所有患者肝肾功能均无损害。心电监护呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度无异常。

　　Table.Patient information and results of mobilization(略)

　　讨论

　　化疗联合G-CSF是公认的自体外周血造血干细胞的有效动员方案，但患者对常用的细胞毒药物如马法兰、马利兰或环磷酰胺等反应大，耐受性差，而且不是所有患者都能有效采集到足够量造血干细胞，特别是以前曾接受过多次化疗的患者，因此临床应用受到限制，使有些需要自体干细胞移植的患者失去机会。大剂量足叶乙甙(VP-16)和G-CSF方案用于动员外周血造血干细胞始于1992年[1]，选择的对象是既往未接受过反复化疗的患者，VP-16用量为2.0-2.4 g/ m2。1997年，Copelan等[2]将该方案用于既往接受过2个疗程以上化疗的患者，VP-16用量2.0 g/ m2，部分患者不良反应较大不能耐受。1998年英国Hammersmith医院Kanfer等[3]用2.0 g/ m2、1.8 g/ m2或1.6 g/ m2 3种不同剂量VP-16，联合G-CSF作为动员方案，比较动员后采集效果和不良反应。所有患者均接受2个疗程以上化疗，部分曾用环磷酰胺动员失败。结果显示，1.6 g/ m2加G-CSF组动员效果最好，CD34+细胞平均6.5×106/kg，且不良反应小，患者耐受性好。

　　本研究中所有患者均接受3次以上化疗，用VP-16 1.6 g/ m2和G-CSF动员后，10例(100%)所获CD34+细胞量均>4.0×106/kg。我们体会：①VP-16 1.6 g/m2动员效果好，对MM伴肾小球滤过率减低患者用量减低(原量的75%)，但采集的效果却不受影响。与其他的动员方案比较，不增加采集次数，也能收获较多的CD34+细胞，部分患者1次采集量就能满足两次移植需要。我们的结果与Okamura等[4]以相同方案用于生殖细胞肿瘤患者动员得到的结果相似。②对于既往接受过多次化疗的患者，该方案动员不影响采集效果。10例患者动员前平均化疗5.5个疗程，最多1例为10个疗程，该例以前曾经大剂量CHOP方案动员后行自体外血造血干细胞移植，但VP-16 1.6 g/ m2和G-CSF动员后采集效果满意。③对既往用马法兰动员无效者用该方案再次动员，获CD34+细胞5.4×106/kg，结果满意。Kanfer等[3]和Junghanss等[7]报道，大剂量CTX加G-CSF动员无效者用VP-16 1.5-2.0 g/m2加G-CSF也获满意效果。该方案可作为其他药物动员失败者的补救措施。 ④1.6 g/ m2 VP-16静脉滴注不良反应小，患者耐受性好。除2例(20%)伴轻度感染外，无其他不良反应。与 2.0 g/m2 VP-16致中性粒细胞减少引起的发热占60%比较[6]，不良反应更小，临床应用更安全。特别是7例(70%)患者年龄超过60岁，其中2例70岁以上，平均采集2.4次，获 CD34+细胞10.9(2.5-17.3)×106/kg。不但动员效果满意，且无特殊不良反应，患者均能耐受。⑤VP-16除动员效果好以外，又有抗多种肿瘤活性，更有利于恶性血液病患者[7]。

　　总之，恶性血液病，尤其多发性骨髓瘤和非霍奇金淋巴瘤用大剂量VP-16和G-CSF方案动员自体外周血造血干/祖细胞有效、安全，特别推荐在既往化疗强度较大或动员失败的患者中使用。

　　【参考文献】

　　1 Gianni AM，Bregni M，Siena S，et al. Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor or granulocyte colony-stimulating factor infusion makes high-dose etoposide a safe outpatient regimen that is effective in lymphoma and myeloma patients.J Clin Oncol，1992; 10: 1955-1962

　　2 Copelan EA，Ceselski SK，Ezzone SA，et al. Mobilization of peripheral-blood progenitor cell with high-dose etoposide with granulocyte colony-stimulating factor in patients with breast cancer，non-Hodgkin′ s lymphoma，and Hodgkin′ s disease.J Clin Oncol，1997; 15: 759-765

　　3 Kanfer EJ，McGuigan D，Samson D，et al.High-dose etoposide with granulocyte colony-stimulating factor for mobilization of peripheral blood progenitor cell: efficacy and toxicity at three dose levels.Br J Cancer，1998; 78: 928-932

　　4 Okamura K，Mizutani K，Haltori R，et al. Peripheral blood stem cell harvest for patients with germ cell tumors.Hinyokika Kiyo，2001; 47: 397-403

　　5 Arery RK，Pohlman BL，Mossad SB，et al. The efficacy of prophylactic outpatient antibiotics for the prevention of neutropenic fever associated with high-dose etoposide (VP-16) for stem cell mobilization.Bone Marrow Transplant，2002; 30: 311-314

　　6 Junghanss C，Leithauser M，Wilhelm S，et al. High-dose etoposide phosphate and G-CSF mobilizes peripheral blood stem cells in patients that previously failed to mobilize.Ann Hematol，2001; 80: 96-102

　　7 Bolwell BT，Kuczkowski E，Rybicki L，et al.The kinetics of etoposide (VP-16) peripheral blood progenitor cell (PBPC) mobilization.Blood，2004; 104:4993a