作者：黄成国　　作者单位：贵州省人民医院干部医疗科，贵州 贵阳 550002

　　【摘要】目的探讨贫血对老年慢性心力衰竭(CHF)病情及预后的影响。方法 老年CHF患者118例，按血红蛋白水平将其分为轻度贫血组、中度贫血组和重度贫血组，采用前瞻性队列研究的方法，在常规控制心力衰竭治疗情况下，分析贫血对其心功能分级和肾功能的影响。结果 随着贫血程度增加，心脏射血分数下降(P<0.05);CHF时肾功能障碍发生率为35.6%;随着心脏射血分数的下降，肾功能障碍亦逐渐增加且程度加重(P<0.05)。反映肾功能的各项指标随贫血严重程度的加剧，恶化更加明显(均P<0.05)。结论 老年CHF合并贫血的患者心功能和肾功能障碍恶化明显，且贫血的程度越重，其病情也越严重，预后越差。

　　【关键词】 贫血,慢性心力衰竭,肾功能不全;预后

　　多项研究表明老年慢性心力衰竭(CHF)合并贫血相当常见。Silverberg等〔1〕的调查表明，心功能Ⅰ级(NYHA分级)病人中约19.2%有贫血，心功能Ⅳ级的病人中约79.1%有贫血。有研究显示贫血可能在CHF的转归方面起到了枢纽的作用〔2〕。为明确国内老年人群CHF与贫血之间的关系，本研究采用前瞻性观察队列方法，探讨贫血对老年CHF患者心功能和肾功能的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2003年6月-2007年7月本院住院治疗的首诊CHF患者，年龄60岁以上，符合WHO心力衰竭诊断标准，并符合中华医学会心血管病分会推荐的心力衰竭患者的临床评定标准。为避免其他伴随疾病对试验结果的影响，排除入院后经利尿冶疗仍有明显水钠潴留者;慢性肾脏疾病所致肾功能不全及原发性血液系统疾病所致贫血者。符合上述条件者共118例。其中男110例，女8例，年龄61-87岁，平均年龄(69.3±18.8)岁。基础心脏病：高血压心脏病16例，冠心病87例，风湿性心脏病12例，扩张型心肌病3例。

　　1.2 方法 患者入住院时常规心脏多普勒超声和生化检查，记录左室射血分数(LVEF)，左室舒张末期前后径(LVEDD)、6 min步行试验(6MWT)、血肌酐(SCr)和血尿素氮(BUN)等客观指标，随访1年结束时复查。贫血判定标准：轻度贫血Hb<120 g/L;中度贫血Hb<90g/L;重度贫血Hb<60 g/L。肾功能障碍诊断指标：SCr≥160 μmol/L为肾功能低下，其中SCr 200-450 μmol/L为氮质血症期，SCr>450 μmol/L为肾功能衰竭期。住院及随访期间均接受常规控制CHF的治疗方案，即使用地高辛、速尿、双氢克尿噻、足量ACEI类、适量β受体阻滞剂和硝酸酯类药物等治疗。本组治疗过程中无失访病例。

　　1.3 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件进行分析。计量资料以x±s表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 一般临床特征 本组118例中，合并贫血61例(51.7%)。其中轻度贫血者31例(26.3%);中度贫血者19例(16.1%);重度贫血者11例(9.3%)。

　　2.2 贫血与心功能和肾功能障碍的关系 见表1。随着贫血程度增加，心脏射血分数下降(P<0.05)。CHF时肾功能障碍发生率为35.6%。随着心脏射血分数的下降，肾功能障碍亦逐渐增加且程度加重(P<0.05)。

　　表1 贫血与心功能不全和CKF的关系(略)

　　与轻度比较：1)P<0.05

　　2.3 各组患者心功能和肾功能指标的前瞻性比较 见表2，表3。入院时3组间反映心功能和肾功能的各项观察指标未见显著差异(均P>0.05)。治疗后随访表明，轻度贫血组的CHF患者，反映心功能的各项指标均较入院时改善(均P<0.05)，而中度贫血组患者较入院时明显恶化(P<0.05);反映肾功能的各项指标随贫血严重程度的加剧，恶化更加明显(均P<0.05)。1年后的3组间各项指标比较有显著性差异(P<0.05)。

　　表2 3组患者肾功能指标的前瞻性比较(略)

　　与轻度比较：1)P<0.05;与中度比较：2)P<0.05;与入院时比较：3)P<0.05

　　表3 3组患者心功能指标的前瞻性比较(略)

　　与入院时比较：1)P<0.05;与轻度组织比较：2)P<0.05

　　3 讨论

　　有报道指出，慢性心力衰竭病人多合并轻、中度贫血，而且发生贫血的百分比随着NYHA心功能分级的增加而增加。贫血的发生率和严重程度与CHF的严重程度明显正相关。心力衰竭使胃肠道功能下降，铁摄入减少以及铁利用障碍引起缺铁性贫血。Bolger等〔3〕进行了一项随机的、前瞻性小样本观察，发现静脉单独应用铁剂治疗合并有贫血的CHF病人，在贫血得到纠正的同时可以改善病人心功能，缓解症状，从反面证实了缺铁是CHF合并贫血的原因。心衰时肿瘤坏死因子活性增强，可干扰肾脏红细胞生成素的产生和骨髓红细胞生成素的活性，且心衰时肾脏灌注不足，肾功能减退，红细胞生成素的产生减少，可发生蛋白尿，也可使红细胞生成素、转铁蛋白从尿液中丢失;患者体重指数也较低，而且营养不良越严重，贫血程度也越重，心功能越差。CHF患者普遍应用ACEI类药物，它可能降低体内促红细胞生成素的作用而导致贫血〔4〕。心衰时肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS系统)激活，血管紧张素分泌增加，产生水钠潴留，引起稀释性贫血〔5〕。Iverson等〔6〕认为CHF时肾脏灌注不足，肾功能减退，红细胞生成素生成减少，促使贫血发生。心衰时，由于心排血量下降及神经内分泌的激活，产生了一个恶性循环，使肾脏的血流灌注下降，肾功能进一步恶化，二者又可通过多种方式引起贫血，而贫血又使心衰加重，使肾功能进一步下降，红细胞生成素产生进一步减少，从而形成心肾贫血综合征。

　　本研究发现，合并贫血的老年CHF患者比不合并贫血的老年CHF患者心功能和肾功能障碍严重，而且贫血越严重，心功能和肾功能障碍也越严重。前瞻性观察表明，中度贫血组LVEF、LVEDV以及6 MWT等心功能指标在随访1年后与1年前相比显著恶化，轻度贫血组心功能变化在治疗前后不明显，说明常规抗心衰治疗有一定缓解心衰的作用，但随着贫血的加重，却未能阻止病情的继续进展。这可能是由于贫血后，血液携氧能力降低，机体靠增加心输出量来代偿组织代谢所需的氧供，同时相关神经体液机制被激活，交感神经功能亢进，心脏做功增加，心率增快，心肌耗氧量增加;全身血管收缩，肾血管收缩又会激活RAAS系统，使水、钠潴留增加，导致血容量增加，心脏负荷加重，甚至影响肾功能。Horwich等〔7〕认为即使轻度贫血也与存活率下降、症状和功能状态变坏相关。本研究结果表明随着贫血的严重，肾功能损害逐渐增加且程度加重，提示在治疗心力衰竭的同时，及时治疗贫血，对干预老年CHF患者的病情、改善预后、降低病死率具有重要意义。

　　【参考文献】

　　1 Silverberg DS，Wexler D，Iaina A.The importance of anemia and its correction in the management of severe congestive heart failure〔J〕.Eur J Heart Fail，2002;4(6):6816.

　　2 姚 峥.充血性心力衰竭,慢性肾衰竭与贫血三者之间关系〔J〕.临床内科杂志,2005;22(3):1868.

　　3 Bolger AP,Bartlett FR，Penston HS,et al.Intravenous iron alone for the treatment of anemia in patients with chronic heart failure〔J〕.J Am Coll Cardiol，2006;48(6):12257.

　　4 van der Meer P，Voors AA，Lipsic E,et al.Prognostic value of plasma erythropoietin on mortality in patients with chronic heart failure〔J〕.J Am Coll Cardiol，2004;44(1):637.

　　5 Kalra PR，Anagnostopoulos C，Bolger AP,et al.The regulation and measurement of plasma volume in heart failure〔J〕.J Am Coll Cardiol，2002;39(12):19018.

　　6 Iversen PO，Woldbaek PR，Tonnessen T,et al.Decreased hematopoiesin in bone marrow of mice with congestive heart failure〔J〕.Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol，2002;282(1):R16672.

　　7 Horwich TB，Fonarow GC，Hamilton MA,et al.Anemia is associated with worse symptoms，greater impairment in functional capacity and a significant increase in mortality in patients with advanced heart failure〔J〕.J Am Coll Cardiol，2002;39(11):17806.