作者：钟远,胡廷军　　作者单位：上海市第六人民医院老年病科，上海

　　【摘要】目的 了解上海地区老年男性人群肾功能状况及特点，分析肾功能下降的影响因素。方法 以简化的MDRD公式计算肾小球滤过率(GFR)的方法，对2006年5～12月在该院接受健康体检的2 000例≥60岁老年男性人群肾功能进行评估，分析肾功能下降的影响因素。结果 ①GFR平均水平为80.06 ml•min-1(1.73 m2)-1，随着年龄的增长而降低(β=-0.712,P=0.000 1)，与年龄呈负相关(r=-0.237,P=0.000 1)。②肾脏基础疾病患病率为8.87%，高血压为54.55%，糖尿病为10.95%，高脂血症为46.17%，高尿酸血症为21.03%。③高血压、高血脂、糖尿病、高尿酸症组人群GFR水平低于相应的对照组(P分别为0.000 3，0.003 4，0.002 7，0.000 1)，而肾功能下降的发生率高于相应的对照组(P分别为0.031，0.001，0.005，0.001)。④Logistic回归分析显示，年龄、高血脂、糖尿病、高尿酸症是影响肾功能下降的主要因素，其比值比(OR值)分别为2.395、1.380、1.516和4.228。结论 上海老年男性人群中肾功能下降的发生率高，且随着年龄的增长而增加;年龄、高血脂、糖尿病、高尿酸血症是肾功能下降的主要影响因素。

　　【关键词】 肾功能,老年人,年龄

　　老年人脏器储备功能下降除与年龄相关的老化退化生理性因素有关外，还有诸多病理性因素的影响。已往的研究〔1〕显示，在老年群体中有92.57%的人存在代谢问题，其中以糖、脂代谢异常和血尿酸增高最为多见，这些异常是导致肾功能受损的重要危险因素，也是老年慢性肾功能不全患病率不断上升的重要原因。由于上述危险因素对肾脏的损害是长期慢性的过程，肾功能减退的程度也是不断累积加重的慢性演变过程，在此病变过程中往往缺乏临床表现，加上通常的以血肌酐、尿素氮为指标的肾功能检测不能灵敏反映老年肾功能状况，易导致临床判断失误。而肾小球滤过率(GFR)在临床上用来评价老年肾功能状况是目前较灵敏、准确的可靠指标。本文拟了解上海地区老年男性人群GFR的水平、分布特点及其影响因素，归纳肾功能下降的变化特点及相关因素，以期为临床老年人肾功能评估和慢性肾功能损害的三级预防工作提供参考依据。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 为2006年5～12月在我院体检中心接受健康体检的2 000例上海地区老年男性，年龄60～96(平均73.9±5)岁,资料完整者共计1 826例。

　　1.2 检查项目及方法 所有体检者均由经过培训的临床医师进行问卷调查，其中包括人口学资料(性别、年龄、民族、职业等)、既往史(肾脏基础疾病、高血压、糖尿病、高脂血症等)及家族史等内容，并进行以下检测。①肾功能：所有体检对象均留取血样，应用碱性苦味酸法检测血肌酐(Scr)。以简化的MDRD公式计算估计GFR。GFR〔ml•min-1(1.73 m2)-1〕=186×〔血肌酐〕-1.154×〔年龄〕-0.203。其中，血肌酐的单位为mg/dl，年龄的单位为岁。②其他临床指标的检测：受试者安静休息30 min,用XJ11D台式汞柱血压计测量坐位右臂血压。采集空腹静脉血，用日立7600020型全自动生化分析仪检测甘油三酯(TG)、血清总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血尿酸(UA)和血糖水平。

　　1.3 诊断标准 高血压采用1999年世界卫生组织(WHO)/国际高血压协会(ISH)制定的诊断标准〔2〕;糖尿病是采用2003年美国糖尿病学会(ADA)修订的分类诊断标准〔3〕;代谢疾病的诊断标准：以TC≥5.72 mmol/L或(和)TG≥1.70 mmol/L，诊断为高脂血症;以血UA>420 μmol/L诊断为高尿酸血症;以GFR低于60 ml•min-1•(1.73 m2)-1定义为肾功能下降。公式中的1.73是体表面积的特定参数。

　　1.4 统计学方法 采用SAS 6.12.0.1对各组数据进行统计学分析。GFR 水平随年龄的变化趋势用线性回归检验，非正态分布资料两均数间的比较采用两个独立样本比较的Wilcoxon秩和检验，计数资料的比较采用χ2检验，对于肾功能下降危险因素的分析用logistic回归分析。

　　2 结 果

　　2.1 上海地区老年人群GFR水平及其分布特点 上海地区≥60岁老年男性人群GFR平均水平为80.06 ml•min-1•(1.73 m2)-1，且存在年龄差异，二者呈显著负相关。随年龄的增长，GFR水平明显降低。

　　2.2 临床情况 在1 826例体检对象中，有肾脏基础疾病者占8.87%，高血压者占54.55%，糖尿病者占10.95%，高脂血症者占46.17%，高尿酸血症者占21.03%。

　　2.3 肾功能下降的发生率及其与各代谢异常指标的关系 在1 826例体检对象中，出现肾功能下降的共762人，占41.73%，且与增龄呈正相关(P=0.001)。见表2。表2 不同年龄组肾功能下降发生率的比较 合并高血压者与无高血压者比较，GFR水平明显下降(P=0.000 3)，肾功能下降的发生率显著升高(P=0.031);合并糖尿病者与无糖尿病者比较，GFR水平显著降低(P=0.002 7)，肾功能下降的发生率显著升高(P=0.005);合并高血脂者与无高血脂者比较，GFR水平显著降低(P=0.003 4)，肾功能下降的发生率显著升高(P=0.001);合并高尿酸血症者与无高尿酸血症者比较，GFR水平显著降低(P=0.000 1)，肾功能下降的发生率显著升高(P=0.01)。

　　2.4 肾功能受损的危险因素 Logistic回归分析显示，年龄、高尿酸、糖尿病、高血脂是肾功能损害的独立危险因素。

　　3 讨 论

　　随着年龄的增加，人体各个器官的功能也开始衰退，肾脏作为一个维持机体内环境平衡的关键器官也不例外。研究表明,人类在40岁以后肾脏功能进行性下降，而70岁以后其GFR以每年1.05%的速率下降〔4〕。本研究，在1 826例健康体检对象中，肾功能下降的发生率为41.73%，高于国内郭兰中等〔5〕报道的9.1%和陈崴等〔6〕报道的1.6%,但低于高秀林等〔7〕报道的66.2%。GFR的平均水平为80.06 ml•min-1•(1.73 m2)-1，GFR水平随着年龄的增加而下降，与国内研究结果相一致〔7〕。

　　目前认为，高血压可以通过牵张刺激引起组织纤维化，使细胞间黏附分子(ICAM)表达上调，淋巴细胞、巨噬细胞浸润而导致肾组织的损伤，并能加速动脉粥样硬化的发生发展，导致小动脉性肾硬化从而造成肾功能下降。有证据表明〔8〕，将血压控制在130/70 mmHg以下可有效延缓肾功能进一步下降。本研究证实，血压控制在140/90 mmHg以下人群其肾功能下降的发生率为39.84%，明显低于血压控制在140/90 mmHg以上人群其肾功能下降的发生率为44.88%(P=0.031)，因此血压控制不良与肾损害有关。本研究多因素分析中，高血压最终未进入以肾功能下降为应变量的回归方程，考虑可能与该部分人群总体血压水平控制较好有关。

　　本研究结果显示，高血脂和糖尿病的亚组人群肾功能下降的发生率显著高于正常者，多因素分析显示，两亚组人群肾功能下降的危险度分别是正常者的1.38和1.516倍，高血脂和糖尿病是影响GFR重要因素，与国内研究结果一致〔9〕。目前研究认为〔10〕，血脂异常时，脂质可以聚集在肾小球结构中，刺激系膜细胞增生和系膜基质的过度生长，促进肾小球硬化，升高肾小球内压力，从而造成肾功能的损坏;而长期的过度血糖增高，可致肾小球毛细血管通透性增加，血浆蛋白外渗，引起毛细血管基底膜损害，肾小球硬化和肾组织萎缩而引发肾功能损害;此外，高血糖的毒性作用通过蛋白激酶C过度激活非酶糖基化反应,造成氧化还原失调和多元醇代谢通路异常,直接损伤肾小血管从而导致肾功能的损害〔11〕。

　　本研究结果显示，高尿酸血症亚组人群肾功能下降的发生率比正常者高17.44%，多因素分析显示高血尿酸是肾功能下降最重要的危险因素(OR=4.228，P=0.000 1)。有研究发现〔12〕，高血尿酸可通过刺激血管平滑肌增生、使内皮功能失调、促进炎症反应等多种途径作用，促使肾入球小动脉管壁增后和粥样硬化的发生，从而造成肾功能的损害。

　　综上所述，老年人肾脏功能受到多因素影响，存在不同程度的损害。虽然临床检测血肌酐和尿素氮还处于正常范围，但是反映肾小球滤过功能的较敏感指标GFR的水平已显示降低，所以，评价老年人的肾功能状况不能仅限于血肌酐、尿素氮层面，而应该计算GFR，甚至于应用放射性核素方法测定GFR，以获得准确的肾功能评估。另外，本研究结果提示，老年人肾脏储备功能普遍下降，除生理性因素影响外，常并存病理性因素的损害，如糖尿病、高血脂、高尿酸症等，应注意控制危险因素保护肾功能。

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