作者：张莉,刘佳,孙彬,邢昌赢　　作者单位：南京医科大学第一附属医院肾内科，江苏南京

　　【摘要】 目的： 探讨急性肾衰竭(ARF) 患者的病理学类型及预后转归。方法： 回顾性分析64例经临床及肾活检确诊的ARF患者病理学类型及肾功能恢复状况。结果： ARF的病理学类型包括肾小球疾病(15.6% )、肾小管间质病变(60.9% )、继发性肾脏病如血管炎及狼疮性肾炎等(23.5% )。急性间质性肾炎和急性肾小管坏死是肾小管间质性损害所致ARF最常见的原因。以出院时间作为观察终点，预后最好的是肾小管间质病变，其治愈好转率达89.2%;最差的是新月体肾炎和血管炎，好转率为40%，无效而行维持性血透的占60%。老年人极易发生ARF，本组≥60岁患者占25%，其病因以肾小管间质病变占绝对优势(75%)。结论： ARF 病理学类型多样，预后与病理学类型相关，及时肾活检对ARF的鉴别诊断、指导治疗、判断预后均有重要意义。

　　【关键词】 急性肾衰竭,肾活检,病理学

　　急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)是由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能在数小时至数周内急剧恶化，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱，是临床上常见的危急重症。不同的病因，其ARF的进展、治疗手段和预后也大不相同。因此，早期明确ARF病因从而及时治疗，对于改善其预后、降低其病死率有着十分重要的意义，而肾脏病理学检查则是鉴别诊断的一个重要手段。作者对行肾活检检查的64例ARF患者临床及病理学资料进行分析，报道如下。

　　1. 对象与方法

　　1.1 病例

　　收集本院2006年1月至2007年12月所有因ARF行经皮肾穿刺活检的64例患者，均符合以下条件：(1)起病迅速;(2)临床表现及实验室检查结果均符合ARF的诊断标准[1];(3)肾脏B超检查双肾体积正常或增大(肾脏长径>95 mm,最大者可达131 mm)，无肾积水及多囊肾;(4)临床上ARF病因不明，或虽有明确病因但肾脏病理学检查有助于指导治疗的。

　　1.2 肾穿刺方法

　　所有患者采用巴德自动活检枪在B超引导下行经皮肾穿刺活检术。

　　1.3 病理学检查

　　所取组织分为3份,均行光镜、免疫荧光及电镜检查。光镜：肾组织常规处理后石蜡包埋，行连续切片，厚约2 μm，分别行HE、PAS、PASM及Masson三色染色，部分行刚果红染色。免疫荧光：采用冰冻切片，应用FITC(异硫氰酸荧光素)标记的兔抗人IgG、IgA、IgM和补体C3、C1q行直接免疫荧光法，部分还进行了免疫球蛋白轻链(λ、κ)染色。观察各种免疫球蛋白和补体成分在肾组织中的沉积部位、分布特点和染色强度。电镜：常规处理所获组织锇酸后固定,超薄切片厚50 nm，醋酸铀、柠檬酸铅双染色后置于JEM1010透射电镜下观察。病理学分型参照WHO (1995)肾小球疾病组织学分型修订方案[2 ]，并结合临床、实验室资料分型。

　　1.4 实验室检查

　　血清学检查包括血清肌酐(SCr)、尿素氮及电解质测定，尿液检查包括尿常规、尿肌酐及尿渗透压测定。

　　1.5 预后分析

　　以出院时间作为观察终点，将结果分为4组。(1)治愈：症状体征消失，肾功能恢复正常，若是发生在慢性肾脏病基础上，则SCr降至发生ARF之前的水平以下;(2)好转：症状体征好转，肾功能未能恢复正常(SCr>144 μmol•L-1)或降至发生ARF之前的水平，但不需透析治疗;(3)无效：依赖透析生存;(4)死亡：包括病危放弃治疗自动出院患者。分析各病理学类型与预后的关系。

　　2 结 果

　　2.1 一般资料

　　64例患者中男32例，女32例，各占50%;年龄16～72岁，平均(46.8±2.0)岁，其中老年患者(≥60岁)16例，占25%。ARF患者的年龄分布见表1。结果显示，在各个年龄段中均以肾小管间质病变导致的ARF占主要原因，尤其是老年组(≥60岁)尤为显著。平均住院天数为(13.7±10.4) d。入院血清肌酐为(495.3±298.0) μmol•L-1，峰值肌酐为(661.6±401.2) μmol•L-1，平均谷尿量为(639.4±724.6) ml•(24 h)-1。

　　2.2 64例ARF患者的主要病理学类型、临床特点及出院情况

　　见表2。其中肾小球病变12例(18.8%)，肾小管间质病变37例(57.8%)，其它系统性疾病继发的ARF15例(23.4%)。　表1 ARF患者的年龄分布例注：括号内为相应百分数

　　2.3 急性肾小管间质病变的病因分析

　　临床上导致急性肾小管坏死和(或)急性间质性肾炎的诱因有两类，即肾缺血和肾毒素。本研究64例患者中有39例是由急性肾小管间质损害导致的ARF。其病因药物损害21例，占53.8%;感染8例，占20.5%;横纹肌溶解和剧烈运动4例，占10.3%;创伤和手术2例，占5.1%;外源性生物毒素和肠道恶性肿瘤各1例，各占2.6%;原因不明2例，占5.1%。表2 64例ARF患者病理学类型、临床特点及出院情况比较例注：括号内为相应百分数

　　3 讨 论

　　ARF是临床上常见的危急重症，传统分为肾前性、肾后性和肾实质性三大类，而肾实质性ARF又根据病变部位分为急性肾小管坏死、急性肾间质病变、肾小球和肾血管疾患。其中肾前性和肾后性ARF临床确诊比较容易，但肾实质性ARF当没有明确的肾缺血或肾毒素的诱因时，诊断常常难以确定。鉴于一些ARF的治疗窗很窄(例如新月体肾炎)，因此当ARF原因不明，病史、实验室及影像学检查都不能对ARF的病因提供诊断依据时，则应该行肾活检以确立诊断并指导治疗[3]。

　　ARF患者，特别是血肌酐较高并已行血液透析治疗者行肾活检是否安全?我院行肾活检的ARF患者无一例发生严重肾活检并发症。说明术前准备充分，活检技术过硬，ARF行肾活检是安全和可行的。

　　本组64例ARF患者的肾脏病理学类型中，最常见的是急性肾小管坏死和急性间质性肾炎，分别占总患者数的40.6%和17.2%;原发性肾小球疾病占18.8%，其中最常见的是新月体肾炎，占总例数的7.8%;继发性肾脏病变占23.4%，其中最常见的是狼疮性肾炎和血管炎，分别占10.9%和7.8%。从上述数据可以发现，有一半以上的患者为肾小球和肾血管病变导致的ARF，其中超过15%表现为新月体肾炎(包括血管炎)，说明按照前述筛选标准进行肾活检是很有必要的，对于临床指导治疗是很有意义的。在陈惠萍等[4]报道的ARF病理学类型中，肾小球疾病所致占35.19%，肾小管间质病变占48.10%，其它疾病诱发的占16.12%。与之相比，本组病例肾小球疾病的比例较低，而肾小管间质疾病比例较高，其原因可能与本院肾穿刺进行的较早、指征控制较宽有关。

　　需要指出的是，表2与表1在肾小球病变和小管间质病变的病例数上有少许的不一致。表1中肾小球病变例数为10例、小管间质病变数为39例，而在表2中两者分别为12例和37例。造成这种不一致的原因在于表2是完全按照肾脏病理学报告的结果进行分类的，而表1则结合了临床资料进行分类。有2例临床上确诊为横纹肌溶解综合征的ARF患者，其肾病理分别表现为IgA肾病和系膜增生性肾小球肾炎(glomerular nephritis，GN)，故在表2中分在原发性肾小球疾病中，但临床上ARF的病因考虑为肾小管内梗阻所致，因而在表1中被分类到“肾小管间质病变为主”的栏目下，故而造成上述的不一致。

　　在导致急性肾小管间质病变的病因中，药物和感染为最主要原因，分别占53.8%和20.5%。在临床上，这两种情况常常相互交织在一起而难以截然分开。出现感染后没有按指征和疗程使用抗生素、或用得太多而杂乱是造成ARF的一个重要医源性原因[5]。

　　典型的急性肾小管坏死病程存在少尿期、多尿期和恢复期。在本组急性肾小管坏死病例中，非少尿型患者占53.8%。其无明显少尿的原因可能与肾小管累及的范围较少、程度较轻以及利尿剂的早期应用有关。一般而言，非少尿型急性肾小管坏死较少需要透析治疗，病程较短，预后较好。

　　近年来肾替代治疗的广泛应用，使ARF患者的生存率明显提高,但患者是否能摆脱透析及肾功能能否完全恢复与其病理学类型密切相关。在本组患者中，出院情况最好的是肾小管间质病变，其治愈好转率达89.2%;最差的是新月体肾炎和血管炎，好转率为40%;无效而行维持性血透的占60%。另外狼疮性肾炎的治愈好转率也只有42.9%，无效死亡率为57.1%。本组共有2例死亡患者，1例为急性肾小管坏死患者，死于伴发的胃肠道恶性肿瘤;另1例为狼疮性肾炎患者，死于肺部感染导致的呼吸衰竭。

　　老年人ARF发生率也日渐增多[6]。本组≥60岁患者占25%，其病因以肾小管间质病变占绝对优势(75%)，提示老年人的肾脏对导致急性肾小管间质病变的各种病因(如药物、感染等)更为敏感。另一方面，也可能与老年人体质较差而易于感染、服用各类药物较多、肾脏本身代偿能力差而对药物代谢减少有关。为减少老年人医源性ARF，临床上更要注意老年人用药特点，部分药物要适当减量应用，造影剂的应用要恰当。

　　【参考文献】

　　[1]王海燕.肾脏病学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1998:134.

　　[2]CHURG J,BERNSTEIN J,GLASSOCK R J.Renal disease:classification and atlas of glomerular diseases[M].2nd ed.Tokyo:Igaku Shoin,1995:41.

　　[3]THADHANI R,PASCUAL M,BONVENTRE J V.Acute renal failure [J].N Engl J Med,1996,334:1448 1460.

　　[4]陈惠萍,曾彩虹,黎磊石.急性肾功能衰竭的病理类型分析[J].中国危重病急救医学，2000，12(4):228231.

　　[5]PANNU N,NADIM M K.An overview of druginduced acute kidney injury [J].Crit Care Med,2008,36(4 Supp l):S216223.

　　[6]LAMEIRE N,van BIESEN W,VANHOLDER R.The changing epidemiology of acute renal failure [J].Nat Clin Pract Nephrol,2006,2(7):364377.