作者：谭峰,赵凌云,尹爱萍,冯学亮　　作者单位：西安交通大学医学院第一附属医院，陕西 西安 710061

　　[摘要]目的分析慢性肾功能不全患者病理类型分布以及对治疗的影响，以指导临床对慢性肾功能不全患者开展经皮肾穿刺活检的认识。方法：通过回顾性分析我院1981年至2004年间，临床诊断为慢性肾功能不全的肾活检患者计145例，总结性别、年龄分布、病程、肾穿刺前血压、血红蛋白、Scr以及病理诊断和对临床治疗的影响。结果：慢性肾衰患者病理分布并非单一硬化型肾小球肾炎，甚至部分尚存在活动性病变。本组资料显示：慢性肾功能不全患者肾穿结果对患者的诊断、决定治疗方案、预后判断同样具有重要意义，71.1%的患者受其影响，与国内资料相符。从病理类型分析，硬化性肾小球肾炎仅占28.9%，其余如IgA肾(22.8%)、增生硬化(17.2%)、FSGS(6.9%)，通过使用免疫抑制治疗，有望缓解病情。本组资料分析，总有效率57.9%，甚至在使用免疫抑制治疗的患者中，有效率更高，可以达到80.5%。在上述主要的几种病理类型治疗后，有效率也升高，与总体肾穿刺患者缓解率差异无显著性。与本院总体患者肾活检并发症发生率相比，慢性肾功能不全患者肾活检并发症的发生率并无明显增高。结论：慢性肾功能不全，特别是尿蛋白较多的患者大部分病例的诊断治疗方案受肾穿刺结果的影响，其所承担的风险并无明显增加，应该积极开展经皮肾穿刺活检。

　　[关键词] 慢性肾功能不全,肾活检,穿刺

　　经皮肾穿刺活检的开展为临床诊断以及治疗提供了直接的依据，特别是对于早期肾脏疾病患者尤为重要。对于慢性肾功能不全患者，既往基本作为肾穿刺的相对禁忌证[1]，但是临床上往往能够遇到慢性肾功能不全患者临床尚有活动性特征(如尿蛋白偏多、明显血尿或短期肾功急剧进展等)，而且这部分患者是有积极治疗价值的。西安交大医学院第一附属医院1981年至2004年间，活检患者共计3 262例，其中临床诊断为慢性肾功能不全患者计145例，我们通过回顾性分析发现，慢性肾功能不全有活动性因素的病例肾穿的指导意义十分明显，甚至部分治疗后结局可喜，故总结如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 1981年1月至2004年10月在本科住院行经皮肾穿刺活检的患者共3 262例。对象入选条件：Scr>2 mg/dl(176 mol/L);临床诊断为慢性肾功能不全(病程>0.5 a或血色素<120 g/L、肾脏大小长径<10 cm);临床排除急性肾功能衰竭。符合条件者共145例，同时统计所有患者的术后并发症及肾穿刺结果。

　　1.2 方法 临床观察指标包括性别、年龄、病程、诊断、肾穿刺前血压。实验室检查包括血红蛋白、Scr。肾穿刺采用Trucut半自动活检枪，实时B超定位半盲穿刺。

　　1.3 肾组织病理检查 所有标本行光镜、免疫荧光检查，部分电镜以及免疫组化检查。光镜检查常规应用HE、PAS、PASM及Masson染色，免疫荧光为冰冻标本，行IgG、IgA、IgM、C3、Fr染色，标本合格的定义为至少含5个肾小球。

　　1.4 经皮肾穿刺活检相关的并发症 镜下血尿、肉眼血尿、肾周血肿，因为镜下血尿几乎见于每例患者，因此在统计时忽略不计。

　　1.5 疗效判断 肾功能不恶化(Scr下降或升高≤10%)，同时尿蛋白下降≥30%。

　　1.6 统计学分析 计量资料用±s表示，样本率的比较用χ2检验，用SPSS 10.0软件完成。

　　2 结果

　　2.1 临床特点 男性106例(73.1%)，女性39例(26.9%)，年龄12岁～74岁，平均年龄(32.7±11.5)岁，病程9 d～362个月。肾穿刺时收缩压为(141.96±12.01) mmHg，舒张压为(74. 11±10.24) mmHg。血红蛋白43 g/L～119 g/L，平均(92.1±32.8) g/L， Scr 199 μmol/L～1 843 μmol/L，平均(374.9±843.2) μmol/L。肾脏长径均<10 cm，其中肾脏长径<9 cm者26例，尿蛋白为0.9 g/d～12.5 g/d，平均(2.98±5.11) g/d。

　　2.2 病因 主要病因为原发性肾小球肾炎(92.4%)，而继发性肾脏病11例(7.6%)。

　　2.3 经皮肾穿刺活检病理结果分析及治疗的影响 病理诊断：病理类型依次是硬化性肾小球肾炎42例(28.9%)、IgA肾病33例(22.8%)、增生硬化性肾炎25例(17.2% )、系膜增生性肾炎23例(15.9% )、局灶节段性肾小球硬化症(FSGS)10例(6.9% )、膜性肾病3例、紫癜性肾炎3例、新月体肾炎2例、间质性肾炎2例、狼疮肾炎1例、膜增殖性肾炎1例。IgA肾病中，3级以上患者6例，仅占所有IgA肾病的18.2%。

　　治疗包括低蛋白饮食、活血化瘀、开同(α酮酸)，针对病理发现活动性改变者进行免疫抑制剂治疗(包括单纯激素口服、激素冲击以及加用环磷酰胺)，总的缓解例数84例占(57.9%)，与总的有效率58.5%没有统计学差异。其中使用免疫抑制剂共计72例(58例缓解，占80.5%)。按照病理诊断观察有效率。

　　2.4 并发症 镜下血尿103例(72.4% )，有肉眼血尿11例、肾周血肿8例。因为镜下血尿几乎见于每例患者，因此在统计时忽略不记，并发症发生率为13.1%，同期所有患者的术后并发症发生率为10.5%，与慢性肾功能不全患者相比差异没有统计学意义(P>0.05)。

　　3 讨论

　　自从1951年我国首次开展经皮肾穿刺活检以来，经过50多年的发展，尤其是B超实时引导及活检枪的不断改进，经皮肾穿刺活检在临床上的价值不断提高，并且成为肾脏科临床医生获得诊断与治疗依据发现新疾病的主要手段，但是临床上对于慢性肾功能不全患者，处于安全与价值不高的考虑，我们既往将其作为相对禁忌证。我们总结20多年来肾活检及临床病理资料以及参见国内其他中心资料，得出不同结果。通过回顾本组145例患者资料可以看到，该类慢性肾衰竭患者病理分布并非单一硬化型肾小球肾炎(仅占28.9%)，甚至部分尚存在活动性病变。这可能与病理选择相关，本组患者尿蛋白水平较高，为(2.98±5.11) g/d：慢性肾功能不全患者肾穿结果对患者的诊断、决定治疗方案、预后判断同样具有重要意义，71.1%的患者受其影响，与国内资料相符;从病理类型分析，硬化性肾小球肾炎仅占28.9%，其余如IgA肾(22.8%)、增生硬化(17.2%)、FSGS ( 6.9% )，通过使用免疫抑制治疗，有望缓解病情。从治疗效果上分析，治疗总有效率57.9%，在使用免疫抑制治疗的患者中，有效率更高，甚至达到80.5%。在上述主要的几种病理类型治疗后，有效率也升高，与总体肾穿刺患者缓解率差异无显著性(见表2)，同时结果显示，与本院总体患者肾活检并发症发生率相比，慢性肾功能不全患者肾活检并发症发生率并无明显增高(13.1%、10.5%)，与国内其他资料不符[2，3]。分析可能与我们的入组患者肌酐水平有关，但荟萃其他资料来看慢性肾功能不全患者行经皮肾穿刺活检在CKD2期至4期相对安全可靠。与多数资料一致，本组患者均存在不同程度小管间质损害，但限于篇幅，本文未作进一步阐述[2，3]。综上所述，慢性肾功能不全，特别是伴有较多尿蛋白的患者，大部分的诊断治疗方案受肾穿刺结果的影响，其价值超过所承担的风险，可帮助临床医生合理处置此类患者，对患者也有一定裨益。

　　参考文献：

　　[1] 谌贻璞,俞雁平,黄哈尔,等.经皮肾穿刺活检并发症1 000例分析[J].中华内科杂志,1993,32(6):392395.

　　[2] 陈香美，王涌.106例伴有慢性肾功能不全的IgA肾病患者肾活检的临床价值[J]. 中华肾脏病杂志，2003，1(19)：1518 .

　　[3] 俞雨生，黎磊石，陈惠萍，等.呈肾功能不全表现的IgA肾病患者36例临床分析[J].中国实用内科杂志，1994,14:741742.