作者：曾令露,王芳,刘林　　作者单位：1 850007 西藏，西藏军区总医院检验科　2 西藏，西藏军区后勤部卫生防疫队 　3 西藏，西藏军区77611部队卫生队

　　【关键词】 高原地区,呼吸道感染,痰培养

　　难治性呼吸道感染是当今全球医学界所关注的一大难题，虽然近年来抗菌药物发展迅速，但最为难治的关键在于不断开发新型抗菌药物出现耐药菌株，其次许多疾病所并发的难治性呼吸道感染仍然是影响预后的主要原因之一。本文对196例难治性呼吸道感染痰菌培养结果进行分析，旨在进一步探讨病因及最佳处理方案。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例入选标准 本组196例均为2004年至2008年入住我院的患者，均符合以下标准：(1)临床上有咳嗽、咳痰、发热等呼吸道感染的征象，并有相关体征，胸部X线证实有肺部感染;(2)常规应用抗生素3周后症状体征无改善或换用2~3种以上抗生素症状体征无明显改善者;(3)短期抗生素治疗有效，但1~6个月同一部位反复感染者。

　　1.2 一般资料 196例患者中，男120例，占61.2%;女76例，占38.7%;年龄15~82岁，其中60岁以上患者126例，占64.3%。

　　1.3 基础疾病 196患者中181例(92.35%)有慢性肺胸疾病或伴其他基础疾病，未发现基础疾病者15例(7.65%)。

　　1.4 影像学检查 196例中有136例做X线胸片检查，76例进行胸部CT检查。肺部影像学主要表现为斑片状渗出阴影，大叶或肺段实变或不张，蜂窝状或间质样改变。胸部CT发现胸片难以显示的轻度胸膜增厚和肺内渗出样改变。

　　2 结果

　　痰细菌学检查：196例患者中，75%做痰细菌培养1次以上。其中138例符合标本要求，分离细菌结果及百分比见表1。

　　3 讨论

　　196例患者中92.35%有呼吸道或全身其他系统的基础疾病。慢阻肺合并呼衰56例(占28.57%)，所占比例最高。这类患者多为年老体弱长期缺氧，细胞免疫功能低下，加上长期反复呼吸道感染使气道的黏液纤毛系统功能异常，纤毛清除能表1 138例难治性呼吸道感染痰菌培养结果力下降。有学者通过支气管镜摄影法观察严重慢支炎患者气管中黏液移动速度仅为1 mm/min，而正常对照为21.5 mm/min。此外，支扩、支哮、中央型肺癌、支气管息肉、支气管异物、支气管囊肿等具有局部阻塞不畅的病变共有51例，占26.02%，提示支气管引流不畅是难治性呼吸道感染最主要的病因。其演变过程有与慢阻肺不同，在有效抗生素治疗下，肺部感染可能一度好转，但一段时间后同一部位易复发，提示其分泌物在肺泡内不能彻底清除。因此，及早明确及去除阻塞因素是治疗这类难治性呼吸道感染的关键。

　　急性脑血管意外合并肺部感染时亦多呈难治性。本组21例，占10.7%，由于意识障碍或咽反射障碍，易发生误吸。有文献报道，198例误吸引起的吸入性肺炎中有误吸病史者占62%，而38%的患者提供不出明显的误吸病史，被称为隐性误吸。据报道有明显误吸史的吸入性肺炎患者检出细菌多为厌氧菌和G+杆菌。而隐性吸入者的细菌为肺炎球菌和嗜血流感杆菌。及时清除呼吸道分泌物，治疗原发病，合理选用抗生素是治疗这类患者的重要措施之一。

　　多脏器功能衰竭也是难治性呼吸道感染的一个重要因素。本组心衰与多脏器衰竭35例，占17.86%，其中心衰与呼衰往往互为因果，治疗时应注意标本兼治。其他如糖尿病、尿毒症等也应注意基础病的治疗。尤其提及糖尿病血糖控制欠佳时，由于血渗透压增高使吞噬细胞功能减弱，炎症不易控制。另外，近年来耐药菌株不断增长，亦使治疗更加困难，临床上较为突出的菌株有耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、绿脓杆菌以及某些革兰阴性杆菌，尤其MRSA对绝大多数青霉素及头孢类抗生素耐药，仅对少数如万古霉素、利福平、磺胺类药物敏感。其次呼吸道感染难治时应考虑其他特殊菌种，如军团菌等。

　　G-杆菌是老年难治性呼吸道感染的主要致病菌，其中多属院外感染的流感杆菌和医院内感染的绿脓杆菌，如今均将第三代头孢菌素作为绿脓杆菌致老年难治性呼吸道感染的首选药物，如舒普深，具有肝、肾双向代谢途径，治疗以短期为宜，超过1周易产生以真菌为主的菌群交替性感染，急性期症状控制后为了能对黏附定居于气道的绿脓杆菌达到彻底消灭的目的，停用头孢菌素后立即使用新喹诺酮类，经4~5周的治疗能获得满意效果。对于流感嗜血杆菌的治疗，现仍以氧哌嗪青霉素、磺苄青霉素、氨苄青霉素并用β-内酰胺酶抑制剂均可作首选药。高龄患者应慎用喹诺酮类，避免大剂量长期应用，以免引起神经症状。本组难治性呼吸道感染影像学检查以小斑片状渗出阴影、肺蜂窝状改变，大叶或肺段实变、不张为多见。其中以大叶或肺段主要表现的难治性肺炎，往往提示有局部支气管口的阻塞，对这类患者应高度警惕新生物的存在，在病情许可的情况下及早行支气管镜检查。

　　综上所述，对难治性呼吸道感染，临床医师应认真寻找病因，采取有效措施，加强基础病的治疗，对细菌的耐药性及抗生素的有效性要有一个正确的评估，排除治疗过程中药物使用不当的因素。