作者：张元荣　　作者单位：泰山医学院附属泰安医院，山东 泰安

　　【摘要】 目的 分析慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者抗生素相关性腹泻(antibiotic associated diarrhea,AAD)的发病率、发病因素,进一步探讨抗生素应对腹泻严重程度的影响。方法 对我院急诊内科病房6年内157例COPD患者合并抗生素相关性腹的临床资料进行回顾性分析。结果 抗生素使用时间≥7 d,腹泻发生率明显升高,联合使用抗生素类越多,腹泻发生率越高。结论 合理使用抗生素,严格控制广谱抗生素的使用,是预防控制医院感抗生素相关性腹泻的关键措施。

　　【关键词】 慢性阻塞性肺疾病,腹泻,抗生素

　　Abstract: Objective: To analyze the incidence and factors of antibiotic associated diarrhea (AAD) in COPD (Chronic obstructive pulmonary disease) patients, and investigate the effect of antibiotics on the degree of diarrhea. Methods: The clinic findings of COPD patients complicated with AAD in emergency department wards within 6 years were analyzed. Results: The incidence of AAD was markedly high when the length of the antibiotic treatment was≥7 days. The more the kinds of the combined antibiotics were used, the higher incidence of the AAD was. The higher the age was, the more incidence of the AAD was. Conclusion: The appropriate antibiotic practice and strict control of broad-spectrum antibiotic is the key management of preventing and controlling AAD.

　　Key words:COPD; diarrhea; antibiotic

　　抗生素相关性腹泻是由于因抗生素治疗而引起的一种常见副作用,约有30%～50%的病人在抗生素治疗期间或治疗停止后的2个月发生过腹泻[1]。COPD是呼吸科最常见的疾病之一，患者常因合并肺部感染而导致病情加重入院治疗。在临床治疗中由于使用抗生素治疗肺部感染而导致AAD时有发生,常导致须停用抗生素和病情加重。我们对2001年9月至2007年9月我院157例COPD患者发生ADD的临床资料进行了回顾性分析。1 资料与方法

　　1.1 病例选择 AAD诊断参考《医院感染诊断标准(试行)》[2]。排除标准:食物中毒、脂肪泻、肠易激综合征、病毒性肠炎、菌痢、沙门氏肠炎、缺血性肠炎及慢性肠炎[3]。157例患者中,男85例,女72例;年龄18～86岁,平均(56.6±12.4)岁。

　　1.2 方法 回顾性分析患者住院病历,记录一般情况、临床表现及相关实验室检查结果,观察抗生素应用种类、剂量、疗程与AAD的关系。

　　1.3 统计学处理 应用《中国医学百科全书医学统计学》统计软件包(PEMS3.0)处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,各组间发病率的比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 COPD患者AAD的发生率和年龄分布 住院COPD患者共1389例,其中男性813例,女性576例,年龄18～89岁,平均年龄69. 2±18. 5岁。住院期间均因并发支气管炎急性发作或肺部感染而使用抗生素。其中因使用抗生素引起AAD者157例,发生率11.3%。

　　2.2 基础疾病及病情危重情况 住院期间157例诊断合并呼吸衰竭39例(24.8% ),脑血管意外及脑血管意外后遗症13例(8.2% )、严重感染17例 (10.8% )、心血管急症9例(5.7% )。上述患者入院即昏迷10例(6.4% )、嗜睡或昏睡18例(11.5% )。给予气管插管20例(12.7% )、鼻饲饮食15例(9. 6% )。

　　2.3 临床表现 上述患者均合并不同程度肺部和其它部位感染,痰培养依次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌。腹泻表现为大便次数增多、水样便、粘液便、脓血便,或伴发热,镜检白细胞明显增多、球/杆比例失调;症状出现于抗生素应用第15.5±7. 5 d(3～25 d),腹泻持续时间11.1±6.8 d(3～26 d),其中149例住院期间治愈, 8例出院或转院时仍有腹泻; 6例死亡,死亡原因主要为感染加重、多脏器功能衰竭。

　　2.4 抗生素的应用 157例患者使用过≤2种 ,3种及≥4种抗生素的患者分别为42例、69例及46例;使用时间最少3 d、最多25 d,平均为11 d。其中使用频率较高的抗生素依次为头孢三代(26.2% )、青霉素类(19.4% )、碳青酶烯类(12.7% )、克林霉素(7.1% )、头孢二代(10.1% )。本组调查显示,年龄越大，联合使用广谱抗生素种类越多，AAD发生率越高(P<0.05)。而且使用抗生素疗程越长,AAD发生率也越高(P<0.05)。抗生素与发生AAD的关系见表1。 表1 ADD与部分相关性因素的关系

　　3 讨 论

　　抗生素相关性腹泻是因应用抗生素引起肠道菌群失调,由条件致病菌作用导致的肠炎,为较常见的药物不良反应。人体正常情况下每克粪便含有10个细菌,种类达500种之多,称为正常菌群。这些微生物的生态平衡对稳定肠道的正常功能,有效地排出外源性微生物的侵袭至关重要。由于抗生素的大量或不适当的使用,扰乱了肠道的生态平衡而引起腹泻。几乎所有的抗生素均有可能引起AAD。不同的人群、不同的抗生素,其AAD的发病率不同,一般在5.0 %～30.0%[4,5] 。经典的条件致病菌是难辨梭状芽孢杆菌,广义的包括难辨梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜梭菌、白色念珠菌等。在老年COPD患者抗生素相关性腹泻病人中,由真菌或合并真菌致病较常见。

　　通过本组资料分析发现:(1)抗生素使用时间≥7 d,联合使用数种抗生素,年龄越大腹泻的发生率越高;(2)易引起AAD的抗生素依次为广谱青霉素或加酶抑制及头孢三代、青霉素、克林霉素等;(3)AAD多为单纯性腹泻,但腹泻严重时导致水、电解质紊乱,尤其易合并低钾低钠血症及代谢性酸中毒;(4)粪常规及普通培养的非特异性可使AAD被误诊为一般的肠炎或菌痢，继续使用原药物或加用针对G-杆菌的抗生素而使腹泻加重,应引起重视。

　　本组157例发生抗生素相关性腹泻的COPD患者存在年龄较大、基础病变多、全身免疫力低下等特征,侵袭性操作较多,包括气管插管、吸痰、留置导尿及鼻饲饮食、大量抗酸剂应用等都影响了肠道正常菌群,这些都是增加医院感染的诱发因素[6]。抗生素的应用进一步破坏了肠道菌群的生态平衡。腹泻严重进一步导致水、电解质紊乱,尤其易合并低钾低钠血症及代谢性酸中毒。上述患者多为单纯性腹泻,通过停药及调整肠道菌群等药物治疗大多可治愈,但明显延长了出院时间, 增加了患者的经济负担[7]。

　　总之,ADD在COPD患者中的发生率较高,难以完全避免。严格掌握抗生素使用指征，合理地选择和使用抗生素,尽量减少侵袭性操作，可有效地减少抗生素相关性腹泻的发生。对于感染相对不严重的轻症COPD患者,应尽可能根据药敏选用窄谱抗生素;对于急危重症、高龄、严重意识障碍的COPD患者,根据病情需要及早选用高效广谱抗生素, 避免频繁更换抗生素,尽可能减少抗生素使用种类，感染控制后应及早停药。

　　【参考文献】

　　[1] John G.Bartlett MD. Antibiotic-Associated diarrhea [J].BMJ，2003，24:13451346.

　　[2] 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[S].北京:中华人民共和国卫生部,2001.1012.

　　[3] 赵松,李文雄,陈惠德,等.外科重危患者与抗生素相关性腹泻[J].中华医院感染杂志,2001,11(3):161162.

　　[4] Wistrom J,Norrby S R,Mybre E B, et al.Frequency of antibiotic associated diarrhea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients: a prospective study[J].Anti Chemo,2001,47(3):4350.

　　[5] Mc Fardand LV.Epidemiology,risk factors and treatment for antibiotic associated diarrhea[J].Dig Dis,1998,16(7):292307.

　　[6] 李六亿,于丽华,巩军,等.抗菌药物应用现状调查及管理对策的探讨[J].中华医院感染学杂志, 1999, 9(4):193.

　　[7] 谢伟斌,陶琳,李信春.医院感染相关经济学分析与研究[J].中华医院感染学杂志, 2002, 12(5): 321323.