作者：景改萍,唐建良,刘建仁　　作者单位：1.嘉兴康慈医院神经科，浙江嘉兴 ;2.浙江大学医学院附属二院神经科，浙江杭州

　　【摘要】目的 观察微创颅内血肿穿刺术治疗高血压性脑出血的疗效。方法 比较2001年6月至2007年6月我院微创颅内血肿穿刺术治疗高血压性脑出血66例和保守治疗高血压性脑出血68例的疗效。结果 两组有效率、病死率、血肿消失速度和神经功能缺损程度的变化均有显著性差异。结论 和保守治疗相比，微创颅内血肿穿刺术治疗高血压性脑出血可明显提高高血压性脑出血治疗的有效率，降低病死率，缩短颅内血肿消失时间，促进神经功能的恢复。

　　【关键词】 微创颅内血肿穿刺术;高血压性脑出血

　　高血压性脑出血是临床常见病，病死率和致残率都很高。为降低病死率和致残率，本院自2001年6月至2007年6月试用微创颅内血肿穿刺术治疗高血压性脑出血66例，并与同期保守治疗高血压性脑出血68例比较，取得较好疗效，现报道如下：

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料：全部病例符合全国第四届脑血管病会议修订的脑出血诊断标准，并经头颅CT确定。患者均出现不同程度的意识障碍，且基底节出血大于30ml，丘脑出血大于20ml，脑叶出血大于50ml。意识状态按嗜睡、昏睡、浅昏迷、中度昏迷、深度昏迷划分，出血量按多田氏公式计算，2组间意识状态和出血量比较无显著差异。微创治疗组(A组)66例，男36例，女30例，年龄38～79岁，平均年龄57.24岁，有明确的高血压病史者41例，其余患者在发病前未正规检测血压，发病至手术时间2h～9d，其中发病后2～6h手术者4例，6～24h手术者36例，24～48h手术者14例，48～72h手术者2例，72h以后手术者10例。保守治疗组(B组)68例，男40例，女28例，年龄40～87岁，平均年龄60.31岁，有明确的高血压病史者46例，其余患者在发病前未正规检测血压。2组患者临床表现及头颅CT检查情况比较

　　1.2 治疗方法：保守治疗组按脑出血的常规措施保守治疗，即给予脱水降颅压、调整血压、维持水电解质平衡、防治消化道出血、感染并发症并吸氧、支持、对症治疗。微创颅内血肿穿刺术治疗组利用YL_1型一次性颅内血肿穿刺针行颅内血肿穿刺术。

　　1.2.1 确定穿刺点和术式：血肿穿刺点：以头颅影像血肿最大层面中心为靶点，避开皮层大血管及重要功能区，选择头皮距血肿中心较近部位为穿刺点和进针方向，计算出进针深度。确定术式：(1)血肿穿刺引流;(2)破入同侧脑室，第三、四脑室积血者行血肿穿刺+同侧脑室引流，若同侧脑室成铸形，则行对侧脑室穿刺引流术;(3)双侧脑室呈铸形，并第三、四脑室积血者行血肿穿刺+双侧脑室引流;(4)小脑出血行脑室引流或脑室引流+血肿穿刺。侧脑室穿刺点：以发际后2.5cm或眉弓上7cm旁开2.5cm为穿刺点，以垂直两耳连线方向进针，进针深度5～6cm。

　　1.2.2 手术方法：采用适宜长度的YL_1型一次性颅穿针(一般4～7cm长)，在局部麻醉下用颅锥或电钻经头皮颅骨钻孔，钻透颅骨硬脑膜后停钻，插入钝头针芯，将颅穿针送入血肿腔或侧脑室前角，液态或半固态血肿可直接抽出，首次血肿抽出量不能超过23。术后自引流管向血肿腔内或脑室内注入生理盐水3ml+尿激酶2万u，夹闭引流管4h放开引流，3～4次d，术后次日复查头颅CT，观察血肿抽吸情况及脑组织受压反应情况，调整血肿腔内引流管的位置，并确定血肿腔引流管的拔除时间，若血肿穿刺引流已达70～80%即可拔管，残余血肿在1～2W内吸收，本组病例引流2～5d，平均3.8d，侧脑室引流共44例，一般引流5～7d，脑脊液变清亮后即可拔管。

　　1.3 疗效判断标准：按神经功能缺损评分进行评定。(1)治愈：功能缺损评分减少91～100%，病残度0级;(2)显著进步：功能缺损评分减少46～90%，病残度1-3级;(3)进步：功能缺损评分减少10～45%;(4)无进步：功能缺损评分减少或增加在10%以内;(5)死亡。以治愈、显著进步和进步计算总有效率。此外，还观察2组患者血肿消失速度、治疗前后2W神经功能缺损程度的变化和病死率。

　　1.4 统计学处理：计量资料以“均值±方差x-±s”表示，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 微创颅内血肿穿刺术治疗组显效率(39.39%)和总有效率(66.67%)均分别明显高于保守治疗组(20.59%，35.29%)(P<0.05);微创颅内血肿穿刺术治疗组病死率(28.79%)明显低于对照组(58.82%)(P<0.01);发病后24h内行微创治疗患者及保守治疗组患者各有1例再出血而死亡;微创组血肿完全消失时间平均需21.2±4.6h，明显小于对照组(41.5±6.4h)(P<0.01)。2周后2组患者之间神经功能缺损程度评分减少也有显著性差异(P<0.05)。 2组患者的疗效比较注：与B组比较，P<0.05，P<0.01 2组治疗前后神经功能缺损评分注：治疗前后比较，P<0.05，与B组间比较，P<0.05

　　3 讨论

　　脑出血指原发性脑实质出血，占全部脑卒中的10～30%[1]，发病后1个月内病死率为35～52%[2]。高血压性脑出血是脑出血最常见的原因，是高血压伴发脑小动脉病变者，血压骤升使动脉破裂所致。微创颅内血肿穿刺术治疗高血压性脑出血在国内逐步开展，且认为疗效较好[3]。本资料显示，中、重型脑出血患者经微创术治疗后与常规内科保守治疗比较，病死率明显降低，其有效率、血肿消失速度、神经功能缺损程度的变化均明显优于保守治疗，说明微创血肿穿刺术治疗高血压性脑出血具有可取性，疗效肯定。

　　目前，国内外大多学者认为，及早穿刺血肿就可以避免或减轻血肿周围脑组织出现继发性损害，并阻断其病理学损害的扩展和消除血凝块产物的损害作用。通过血肿穿刺大大缩短了血肿吸收进程，加快了患者的康复过程[4]。但也有学者认为，脑出血在发病3d内穿刺抽吸血肿很困难并可引起再出血，因此不主张超早期抽吸[5]。然而，近年来许多研究已表明脑出血常在发病后20～30min内形成血肿，且出血一般自行停止，6h后血肿周围发生水肿，并逐渐加剧，于24～48h内水肿达到高峰，血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损害也越严重，致死、致残率就越高[6]，因此在脑水肿6～24h内较早地穿刺血肿，就能迅速解除脑组织受压和继发的脑水肿，脑缺氧也大大减少，从而有效地保护了神经功能，提高了生存质量。本资料6～24h行手术者36例，其中治愈2例，显著进步13例，进步11例，也显示出6～24h内血肿穿刺的有效性。另外本组发病后24h内行微创治疗患者及保守治疗组患者各有1例再出血死亡未显示微创术在超急性期增加出血风险，证实了超急性期手术的安全性。

　　高血压性脑出血后机体通过血管收缩、血小板聚集黏附于血管内膜形成血栓并产生纤维蛋白凝块而止血，Fadrus等认为术后再出血并非因操作损伤所致，而与血压控制、凝血功能、出血部位、血肿形态及不适当应用甘露醇有关，且不恰当应用尿激酶、过度抽吸和过快抽吸也可以促使再出血发生[7]。本研究保守治疗组有1例再出血与血压控制不良和凝血功能差有关。微创治疗组患者有1例发生再出血，考虑是由于操作过程中牵拉、推移血肿周围的脑组织造成新的血管损害，引起继发性出血，所以提醒我们为避免再出血需严格控制血压，使血压控制在180105mmHg以下;在抽吸血肿时一定缓慢分次抽吸，首次抽出血肿总量的13～12;严格控制抽吸的负压和速度;及时调整引流管深度。

　　总之，微创颅内血肿穿刺术具有疗效肯定，与立体定向技术相比，费用低，手术时间短，操作简便，手术在床边局麻下半小时即可完成，适用范围较广，特别是血肿位置较深或在皮层重要功能区及全身综合情况较差，不适宜做开颅手术的高龄患者可以考虑。但对已发生脑疝者，微创颅内血肿穿刺术疗效由于本研究病例少有待进一步探索。

　　【参考文献】

　　[1]王维治，罗祖明.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，第5版，2004，145.

　　[2]Broderick JP，Adams HP Jr，Barsanw，et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：A statement for healthcare professionals from a special writing group of the stroke council，American Heant Association[J]. Stroke，1999，30(6)：905-915.

　　[3]王国强，张微微. 脑出血的治疗进展[J]. 中国医学信息，2004，19(9)：11.

　　[4]姜士炜，李敏捷. CT引导微创治疗高血压脑出血35例报告[J]. 陕西医学杂志，2004，33(1)：19-21.

　　[5]罗毅男. CT定位尿激酶溶解治疗高血压脑出血[J]. 中风与神经疾病杂志，1998，15(4)：241-243.

　　[6]朱毅，李厚泽，韩世福，等. 立体定向手术治疗超早期高血压脑出血的临床实验研究[J].中风与神经疾病杂志，1995，12(4)：216-218.

　　[7]Fadrus P，Smrcka V，Svoboda T. Stereoratic evacuation of spontaneous intracerbral hemorrhage with monitoring of intracerebral pressure[J]. Bratisl Lek Listy，2004，105(5-6)：235-239.