作者：罗望池,黄胜平　　作者单位：广州中医药大学附属第二医院脑血管病中心， 广东 广州 510120

　　【摘要】目的总结翼点小骨窗入路显微手术治疗前循环动脉瘤的经验。 方法 回顾性分析采用翼点小骨窗入路显微外科手术治疗的20例23个前循环动脉瘤资料，采用3D-DSA行术前及术后评价。 结果 DSA复查19例，显示瘤颈残余1例。本组均恢复良好，无死亡，无再出血发生。 结论 翼点小骨窗入路显微手术可有效用于治疗低级别前循环动脉瘤，是一种安全、微创的治疗措施。

　　【关键词】 前循环动脉瘤 显微外科手术 手术入路

　　2005年3月~2006年12月，我科采用翼点小骨窗手术入路显微手术夹闭20例23个前循环动脉瘤，现总结报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 本组男11例，女9例;年龄29～56岁，平均42岁。突发剧烈头痛16例，嗜睡4例;伴动眼神经麻痹3例，肢体不同程度瘫痪4例。术前Hunt-HessⅠ级4例， Ⅱ例12例， Ⅲ级4例。

　　1.2 影像学检查 均行CT和DSA检查，18例行3D-DSA。CT扫描显示均有蛛网膜下腔出血 (SAH)，伴鞍上池积血3例。动脉瘤直径：0～5 mm 3例，6～15 mm 14例，16～25 mm 3例;宽颈动脉瘤17例。多发动脉瘤2例，其中1例为右前交通合并右后交通动脉瘤，另1例为右大脑中动脉分叉部合并右大脑中动脉M1段及右颈内-脉络膜前动脉瘤。动脉瘤部位：颈内动脉-脉络膜前动脉4个，颈内动脉-后交通动脉9个，颈内动脉分叉部2个，前交通动脉3个，大脑中动脉分叉部4个，大脑中动脉M1段1个。1例颈内动脉分叉部动脉瘤伴大脑中动脉壁薄弱。

　　1.3 手术时机及手术方法 发病后3 d内手术16例，3～7 d手术4例。手术方法：均行翼点小骨窗入路。切口起自耳屏前1 cm，自颧弓上于发迹内向前上方呈小弧形切口，长约8 cm，注意避免损伤颞浅动脉主干，肌皮瓣开颅。电钻于额角钻孔，铣刀骨瓣成形，大小约3 cm × 3 cm。磨钻磨除蝶骨嵴，显微镜下以蝶骨嵴为中心弧形剪开硬脑膜。自动拉钩抬起额叶，向深部达视神经，释放脑脊液，视动脉瘤部位、大小及指向选择性分离外侧裂，视术中需要暴露颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、视神经，分离动脉瘤瘤颈，选择合适的动脉瘤夹夹闭瘤颈，注意保护穿支血管。严密缝合硬脑膜并悬吊于骨窗边，骨瓣用钛钉固定。间断缝合颞肌，分层缝合帽状腱膜及皮下组织。术中动脉瘤破裂1例，临时阻断载瘤动脉4例。术中见动脉硬化1例;血管痉挛6例，常规使用罂粟碱。

　　2 结 果

　　本组瘤颈均成功夹闭，术中动脉瘤破裂1例。无死亡。术后一过性偏瘫1例，轻微认知功能障碍2例，6个月内均恢复;无一例出现额纹变浅、颞肌萎缩和张口困难。脑积水1例，行脑室-腹腔分流术后恢复。19例术后复查3D-DSA，显示瘤颈残余1例。

　　3 讨 论

　　翼点小骨窗入路可完全达到传统翼点入路对动脉瘤、载瘤动脉及相关血管、神经的良好暴露，有创伤小、出血少、手术术时间短、术后反应轻等优点，可用于颅内多发动脉瘤的显微手术夹闭。翼点小骨窗入路显微手术治疗低级别前循环动脉瘤是安全、有效、微创的治疗措施。

　　3.1 翼点小骨窗入路与标准翼点入路、锁孔入路的比较 标准翼点入路开颅时行颞肌切断和大面积剥离，造成颞肌损伤较大，术后病人出现颞肌肿胀和疼痛，后期表现为颞肌萎缩和张口困难。而翼点小骨窗入路对颞肌创伤小，本组无一例出现额纹变浅、颞肌萎缩和张口困难。翼点小骨窗入路虽然切口小、骨窗小，但在显微镜下操作，并未影响病变的显露与切除，必要时还可进一步分离侧裂或先后牵开颞极以增加显露。翼点小骨窗入路与标准翼点入路比较还具有以下优点：术后反应小，卧床时间短;无需彻底分离外侧裂，术中脑组织暴露面积缩小，而且对于一般的脑肿胀病例，小骨窗较大骨窗对脑组织的保护更有益，可避免肿胀的脑组织与骨窗边缘发生挤压而损伤;术后康复快，病人可早期出院，手术治疗费用也相应下降。

　　与标准翼点入路及翼点小骨窗入路相比，经眉弓锁孔入路到达相关区域无需完全分离侧裂，对颞叶牵拉少，去除了不必要的操作和结构暴露。Lan等[1]采用锁孔入路处理105个颅内不同部位的动脉瘤，成功夹闭99个，且无手术相关的严重并发症。但锁孔入路也有自己的缺点，如术中需反复调整显微镜角度，需具备娴熟的显微外科技巧和特殊的锁孔手术器械，有时要使用神经内镜辅助等[2]。锁孔手术存在手术盲区和死角，对于后交通动脉瘤应用眉弓入路，会因血管的阻挡，难以顺利上夹。Czirjak等[3]报道采用锁孔技术治疗出血较少的破裂脑动脉瘤，效果较为理想。但动脉瘤破裂病人SAH大多较为严重，其急性期是否适合行锁孔手术，争论较多。翼点小骨窗入路与锁孔手术相比，同样具有小骨窗、不需要输血、术后恢复快等优点，且对动脉瘤的暴露更佳，并适用于出血量较多及急性期病人。

　　3.2 瘤颈夹闭技巧 动脉瘤术中操作应轻柔，分离牵拉脑组织要循序渐进，切不可粗暴。锐性解剖相关的颅底脑池如外侧裂池、视交叉池、颈内动脉池，清除脑池积血，释放脑脊液使脑组织回缩，用脑自持牵开器协助显露术野，同时要注意充分保留静脉，避免术后出现脑组织水肿。我们的经验如下：①在打开颈动脉池和视交叉前池并充分释放脑脊液后，根据动脉瘤所在部位，选择性分离外侧裂。如对于大脑中动脉分叉部动脉瘤，可仅分离外侧裂中间部分，而对后交通动脉瘤可不必分离外侧裂。选择性分离外侧裂可减少对外侧裂血管的骚扰和损伤，尤其是静脉损伤，减少脑血管痉挛的发生率。国内在前循环动脉瘤显微手术夹闭时多采用完全分离外侧裂的方法，也有在夹闭大脑中动脉瘤时采用部分分离外侧裂，沿大脑中动脉顺行或逆行分离外侧裂寻找动脉瘤者[4-6]。②术中慎用载瘤动脉阻断，SAH后脑血管均可能存在痉挛，难以判断脑组织对缺血的耐受能力，载瘤动脉常规阻断可能增加脑缺血的机会，致脑血栓形成。本组1例病人临时阻断颈内动脉7 min，术后出现对侧肢体瘫痪，仔细阅读DSA片发现该侧大脑前动脉未发育，故对于一侧大脑前动脉供血的动脉瘤，术中阻断载瘤动脉的时间应尽可能短或不阻断载瘤动脉。③只有约2%的动脉瘤在瘤颈处破裂，先分离夹闭瘤颈再分离瘤体较为安全。术中不必要求一定分离瘤颈后再分离瘤体，可在分离瘤颈后夹闭，再分离动脉瘤体，以减少动脉瘤术中破裂的机会，及避免夹闭载瘤动脉时栓子脱落。分离瘤体后再调整动脉瘤夹的位置，可避免瘤颈残余。本组仅发生术中动脉瘤破裂1例，瘤颈少量残余1例。④清除视野内大血管周围积血即可。SAH血肿很难完全清除，不必强求完全清除。术中视野较小，视野外用吸引器易损伤血管。陆永建等[7]认为：手术中应尽量清除可以到达部位的脑池内积血，以减少血液分解产物引起的脑血管痉挛和蛛网膜颗粒阻塞;少量脑内血肿可以不清除。术中采用罂粟碱反复冲洗、浸泡，可减少术后迟发性脑血管痉挛的发生率。⑤术中行多普勒监测，了解动脉瘤夹闭后瘤体内、载瘤动脉、穿支动脉的血流方向及血流速度，可以更好地保护载瘤动脉及穿支血管。⑥根据动脉瘤颈大小、指向及其与穿支动脉的关系，选择合适的动脉瘤夹，在紧贴载瘤动脉的瘤颈部缓慢闭合，注意避免夹住穿支动脉，避免因瘤夹不够靠近根部或夹闭不全而残留瘤颈。穿支动脉从动脉瘤体发出的情况较少。对于瘤体指向后下的动脉瘤，其周围常与穿支动脉黏连，应采用显微外科技术，使动脉瘤与穿支动脉完全分开后再电凝，以免损伤穿支动脉，再选择适当的跨血管动脉瘤夹。本组1例瘤体指向后下的动脉瘤选择跨血管动脉瘤夹，成功夹闭。

　　总之，本组资料表明：采用翼点小骨窗入路显微技术夹闭前循环动脉瘤，疗效较好。

　　【参考文献】

　　[1] LAN Q, GONG Z, KANG D, et al. Microsurgical experience with keyhole operations on intracranial aneurysms [J]. Surg Neurol, 2006, 66(Suppl 1): 2-9.

　　[2] PERNECZKY A, FRIES G. Endoscope-assisted brain surgery: part 1, evoluion, basic concept, and current technique [J]. Neurosurgery, 1998, 42(2): 219-225.

　　[3] CZIRJAK S, SZEIFERT G T. Surgical experience with frontolateral keyhole craniotomy through a superciliary skin incision [J]. Neurosurgery, 2001, 48(1): 145-150.

　　[4] 张远征, 潘隆胜, 卜博, 等. 翼点keyhole入路处理前循环及鞍周部位病变 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2003, 8(1): 8-10.

　　[5] 谢轩贵, 游潮. 经翼点入路显微手术治疗32例大脑中动脉瘤 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2006, 11(11): 515-516.

　　[6] 张剑宁, 章翔, 曹卫东,等. 大脑中动脉动脉瘤的显微手术