作者：李剑波　　作者单位：河南遂平县第二人民医院 遂平 463100

　　【摘要】目的 探讨鼻咽癌合并颅内神经损害患者的误诊原因。方法 对20例鼻咽癌合并颅内神经损害患者的临床资料进行回顾性分析。结果 20例鼻咽癌合并颅内神经损害患者中有14例被误诊为神经系统疾病，而且此类患者CT平扫不易发现早期病变。结论 重视鼻咽部和颅底的影像学检查，可以降低鼻咽癌合并颅内神经损害患者的误诊。

　　【关键词】 鼻咽癌;颅内神经损害;诊断

　　本文回顾了我院鼻咽癌合并颅内神经损害患者共20例，分析其误诊原因，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组患者男13例，女7例;年龄23～76岁，平均50.6岁。职业：农民8例，个体3例，职工5例，教师1例，护士1例，退休职工2例。具有嗜好腌制食品者7例，有吸烟史12例。

　　1.2 症状和体征 全部病例头痛为症状就诊，类型有：头顶胀痛5例，眶周胀痛5例，前额持续胀痛 4例，闪电样痛3例，偏侧头痛2例，间歇性不确定痛1例。

　　1.3 辅助检查 全部患者均作鼻咽内镜和鼻咽部CT检查。鼻咽部CT自颅底层面往下扫至硬腭水平，层厚5mm，层距5mm，常规扫8～10个层面，全部作水平位扫描，其中4例加增强扫描，3例加冠状位扫描。

　　1.4 误诊时间、科室和疾病 本组病例以头痛出现后到医院就诊，超过1个月未明确诊断者作为延误诊断的标准[1]。误诊1～22个月。就诊：神经内科8例，内科5例，眼科2例，疼痛专科3例，精神科1例，耳鼻咽喉科1例，辗转求诊两个科室以上10例。误诊疾病有血管神经性头痛6例，腔隙性脑梗死5例，视神经炎4例，声带麻痹3例，神经衰弱2例。

　　2 结果

　　2.1 脑神经损害 20例鼻咽癌合并颅内神经损害患者中，视神经损害4例(左侧2例，右侧2例)，动眼神经损害3例(左侧2例，右侧1例)，滑车神经损害2例(左侧1例，右侧1例)，三叉神经损害3例(左侧2例，右侧1例)，外展神经损害3例(左侧1例，右侧2例)，听神经损害1例(左侧)，舌咽神经损害1例(左侧1例)，迷走神经损害1例(左侧)，副神经损害1例(右侧)，舌下神经损害1例(右侧1例)。同时侵犯两对以上颅神经的有9例。

　　2.2 CT检查 鼻咽部4例平扫未见异常，加增强后显示病灶;16例显示鼻咽部软组织影明显增厚，局部软组织界面不清;咽隐窝变平变浅2例，消失6例;有颅底骨质破坏8例;肿瘤侵犯咽旁间隙5例。

　　3 讨论

　　3.1 头痛部位不固定，呈间歇性 本组20例患者头痛表现多样，单凭症状和其他疾病引起的头痛较难鉴别，容易被误诊为神经系统疾病,其次为眼科疾病。20例鼻咽癌合并颅内神经损伤患者中肿瘤累及多组脑神经占45.00%。

　　3.2 对鼻咽癌认识不足 是引起误诊的另一个原因。鼻咽癌的发展过程通常可分3型：上行型、下行型、上下行型。上行型常累及颅底的海绵窦(第Ⅱ～Ⅵ对脑神经)，下行型晚期可累及第Ⅷ～Ⅻ对脑神经，上下行型同时具有上述两型的特点[2]。临床上因上行型病例较少，且和原发性神经系疾病症状较难鉴别，所以对此型病例认识不足成为鼻咽癌误诊原因之一。本组患者肿瘤侵犯颅内神经以外展神经麻痹最常见(50.00%)。对以头痛为症状的鼻咽癌患者来说，因缺乏回吸性血涕等耳鼻咽喉部症状，患者往往首诊于其他科室，而首诊医生习惯从自己从事的专科角度去考虑，对鼻咽癌认识不足，没有及时请耳鼻咽喉科会诊。本组10例在会诊前辗转求诊于多个科室，最长误诊22个月。对头痛患者应提高认识，考虑转诊耳鼻咽喉科，且鼻咽内镜检查是必须的。

　　3.3 影像学检查的部位不准确是误诊的又一个原因 患者头痛时到神经内科就诊，内科首先想到查头颅CT，这时结果往往正常。本组5例患者因仅作头颅CT正常而被误诊为血管神经性头痛。鼻咽癌好发于咽隐窝，正常情况下两侧咽隐窝变异较大，也可不对称，对鼻咽部病灶不明显或仅表现为黏膜下浸润者，CT平扫也不易判断。本组4例因鼻咽部CT平扫正常而误诊。而CT增强扫描使癌肿边界较清晰，可弥补平扫的不足。冠状位扫描较轴位扫描更能提示鼻咽部肿瘤与海绵窦的关系[3]。与鼻咽内镜比较，CT扫描对肿瘤不能定性诊断，对早期鼻咽癌诊断也有困难，但能清楚显示中晚期肿瘤的扩展范围，可以指导临床分期和放疗方案的设计。

　　对鼻咽癌合并脑神经损害患者，各科医生都要警惕。必须作鼻咽部增强CT扫描、鼻咽内镜检查，阴性者应追踪观察，那么鼻咽癌合并颅内神经损害的误诊将会减少到最低水平。

　　【参考文献】

　　1] 张有望.鼻咽癌误诊的分析[J].上海医学,1993,16(4): 220222.

　　[2] 段丽华,王翠兰,马丽娟,等.以多组颅神经瘫为主症的3例鼻咽癌误诊原因分析[J].山东大学基础医学院学报,2000,14(3):190191.

　　[3] 关卫权,陈燕萍,陈龙华,等.鼻咽癌侵犯海绵窦的CT诊断[J].中国医学影像学杂志,2000,8(3):185.