作者：马永图,宋琳,李刚,王军才　　作者单位：陕西省核工业215医院泌尿外科，陕西咸阳 712000

　　【关键词】 膀胱肿瘤 尿流改道 性功能

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组6例，均为男性，年龄32～48岁，平均39岁。4例以无痛性血尿就诊，2例术后复发就诊。均为多发性膀胱移行细胞癌，病理分级G2～G3，临床分期为T2 ，IIEF5评分，平均23分。肿瘤未侵及膀胱颈、尿道及前列腺。B超及CT检查无远处转移。所有患者强烈要求保留性功能。

　　1.2 手术方法 全麻，下腹部正中切口。自腹膜外钝性分离膀胱顶部，于输精管后外侧找到输尿管，近膀胱处离断输尿管，分离膀胱侧后韧带，于输精管和精囊前游离膀胱后壁，充分游离膀胱后于前列腺前面中部环行切开前列腺包膜并切断前列腺，移去膀胱，剜除远端前列腺并送冰冻病理检查。远端前列腺包膜及精囊被完整保留。打开腹腔，距回盲瓣15～20cm切取带系膜回肠50cm，恢复肠道连续性，关闭肠系膜裂孔。先用稀碘伏反复冲洗回肠膀胱，去管化后缝制成W形新膀胱。输尿管以插入法吻合于新膀胱，输尿管内放置F8单J管，经新膀胱自腹壁引出。新膀胱“颈”与前列腺包膜间断缝合6针，留置气囊导尿管，可同时放置膀胱造瘘管。新膀胱完全腹膜外化。输尿管支架管于术后14d拔除，三腔气囊导尿管于术后21d拔除。

　　2 结 果

　　本组6例手术均顺利，手术时间260～360min，输血量400～800mL。术后病理报告均为多发性移行细胞癌，病理分期T2aN0M0 4例，T2b N0M0 2例。随访3～15个月，平均8个月，6例均存活，新膀胱容量350～400mL，剩余尿20～60mL。无吻合口狭窄及尿液返流。完全控尿5例，1例夜间尿失禁1次。术后35d均有阴茎勃起，IIEF5评分平均22分，顺行射精1例，顺行和逆行射精5例。无尿道复发及转移。IVU及B超检查均正常，1例有轻度尿液返流。

　　3 讨 论

　　根治性膀胱切除及肠膀胱术提高了膀胱癌患者的生活质量，但根治性膀胱全切术会导致患者丧失性功能及生育功能。所以，保留性功能的膀胱全切除术及其改良术式受到高度重视。但是这些手术有可能增加尿道复发的风险，影响肿瘤切除的彻底性，因而在临床上受到一定的限制。

　　本组病例在治疗中注重以下几个方面的改进：①适应证的选择：本术式的病例选择十分重要，除术前应行B超、CT等检查外，还应对肿瘤的部位、病理分级分期、术前性功能状态做进一步的综合分析和评估。作者在选择病例上倾向了分期≤T2，无膀胱颈和前列腺尿道侵犯的年轻膀胱肿瘤患者，而且患者要求保留性功能和生育功能。如术中发现肿瘤已侵及膀胱外，或侵犯前列腺、精囊时，应放弃该术式或仅保留未受侵犯的一侧。②保留性功能的手术技巧：过去在根治性膀胱切除术中，过多的考虑肿瘤切除的彻底性，而忽视了男性性功能的保留。为了保留性功能，关键术中要保护勃起神经血管束(NVB)。作者体会：本术式在找到输精管后，以此为标记，在输精管前内侧向下游离，因NVB位于狄氏筋膜外侧，走行于前列腺侧后方，它们是一些纤细的神经纤维，肉眼难以辨认，所以在输精管内侧游离能更好地保护NVB免受损伤。以精囊头为标记，在其内侧疏松组织间隙内从两侧向中间潜行分离， 逐个结扎stantorini静脉侧支及阴茎背深静脉，保留耻骨前列腺韧带，这样既能保护NVB，又能有效处理stantorini静脉丛，减少出血。 目前认为前列腺尿道与前列腺基质侵犯，是膀胱肿瘤全除术后尿道复发诸多因素中的一项独立预示因素。因此，术中应将前列腺完全切除，即在前列腺包膜中部环行切开前列腺包膜，将前列腺剜除，将切除的远端前列腺组织及其尿道做冰冻切片。本组病例随访无肿瘤尿道复发。因此保留前列腺远端包膜和精囊的膀胱全切同样可以达到根治的目的。③控尿功能方面：采用去管化的W形回肠新膀胱，由于切除了肠管的环形肌，根据Laplace定律，形成了一个低压、高顺应性的贮尿囊。采用保留远端前列腺包膜及精囊的膀胱全切除术，能完整的保留尿道外括约肌和耻骨前列腺韧带，更好的保护了神经血管束，因而保留了患者的勃起功能，明显提高了控尿率，还缩短了术后恢复控尿时间。

　　本组结果显示，改良保留性功能的膀胱全切回肠新膀胱术在取得肿瘤治疗效果的同时，明显提高了患者生活质量。但由于本组病例较少，随访时间较短，尚有待于扩大病例进一步临床观察.