作者：白大应,刘杰　　作者单位：四川，资阳市人民医院泌尿外科

　　【摘要】目的探讨肾盂癌的诊疗方法，提高肾盂癌诊治水平。方法 回顾分析21例肾盂癌的临床资料。结果 21例均行手术治疗，病理检查提示移行细胞癌19例，其中Gl级5例，G2级8例，G3级6例，低分化鳞癌2例;Rubenstein分期：T1期8例，T2期7例，T3期4例，T4期2例。随防6月-7年，1年生存率80.9% ，5年生存率61.9% ，平均生存4.2年。结论 肾孟癌诊断主要靠临床表现及放射学检查，早期诊断、及时行根治性肾、输尿管全切除术是主要的治疗方法。

　　【关键词】 肾盂肿瘤; 癌，移行细胞;诊断;手术

　　Abstract Objective To discuss the diagnosis and treatment of renal pelvic carcinoma.Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 21 cases with renal pelvic carcinoma. Result 21 cases received surgical treatment; pathological study indicated 19 cases with transitional cell carcinoma (5 cases of G1, 8 cases of G2 and 6 cases of G3) and 2 cases with low grade differentiation squamous cell carcinoma (8 cases in T1, 7 cases in T2, 4 cases in T3 and 2 cases in T4); the follow-up lasted from 6 months to 7 years, 1-year survival rate was 80.9% and 5-year survival rate was 61.9%, the average survival rate was 4.2 years.Conclusions The diagnosis of renal pelvic carcinoma mainly relies on clinical manifestation and radiological examinations; timely total resection of kidney and ureter with early diagnosis is the main treatment.

　　KEYWORDS renal pelvic carcinoma carcinoma transitional cell carcinoma diagnosis operation

　　肾盂癌是发生于肾盂、肾盏肿瘤，发病率在肾脏肿瘤中居第2位，仅次于肾癌，肾盂癌约占肾恶性肿瘤的20% ，早期诊断有助于早期治疗及提高生存率。自1998年至2009年我院共收治肾盂移行细胞癌21例。现将其诊断及治疗体会报告分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组21例，男13例，女8例，年龄34～78岁，平均62岁，肿瘤位于左侧12例，右侧9例。临床表现：肉眼血尿17例，肉眼血尿伴腰痛4例，伴肾积水7例，伴结石3例，伴囊肿1例;其他症状有：尿道刺激征3例，贫血6例，消瘦7例。病程3 天～5年，平均9.8个月。

　　1.2 术前检查

　　1.2.1 超声检查

　　21例均行彩超检查，发现肾脏非均质性肿块，直径1.5～6cm，其中稍低回声11例，中等回声3例，稍强回声7例，肿瘤向肾外突出2例，误诊为肾癌2例。

　　1.2.2 腹部平片及静脉尿路造影(KUB+IVU)

　　21例均行KUB、IVU 检查，15例见肾盂充盈缺损，提示肾盂占位性病变，8例有肾盏破坏，1l例合并肾小盏积水，1例合并输尿管充盈缺损，2例患肾不显影。

　　1.2.3 输尿管逆行插管造影

　　2例KUB+IVU不显影及4例IVU 诊断欠明确者行患侧输尿管逆行插管造影检查，除1例因输尿管口为肿瘤占据堵塞，插管不成功外，其余5例造影均提示。肾盂充盈缺损，肾盏有破坏征象。

　　1.2.4 CT 扫描

　　21例均行双肾、输尿管、膀胱CT检查、21例均报告为肾盂肿瘤，其中7例已侵犯肾实质，肾门淋巴结肿大2例，2例浸润输尿管。1例侵犯膀胱。

　　1.2.5 膀胱镜检查

　　21例常规行膀胱镜检，20例膀胱内未见肿块，1例见单个肿瘤靠近患侧输尿管口。

　　1.2.6 其他

　　磁共振(MRI)检查7例，其中发现侵犯。肾实质3例。肾门淋巴结肿大2例;2例行输尿管肾镜检查，发现并病理活检证实为尿路上皮癌。21例尿常规检查均有镜下血尿，红细胞在高倍镜下数目不等，14例尿液中WBC> +/高倍视野，提示合并尿路感染。

　　1.3 治疗方法

　　21例均行手术治疗，其中16例采用传统两切口行肾、输尿管全长及膀胱袖状切除术，其中1例合并膀胱肿瘤者同时行膀胱部分切除术。另外5例采用单切口即先在膀胱镜下以电切钩行患侧输尿管口环形切开至可见脂肪颗粒后留置导尿管，保持膀胱空虚;然后患者健侧卧位，前者以腰部切口行肾根治性切除后，用手指游离下段输尿管至管口切开处并掐断，切除组织完整取出并可见输尿管末端电灼焦斑;手术过程顺利，术后恢复好。术后患者13例定期行膀胱内灌注化疗，Ⅲ～Ⅳ期患者中有2例同时联合应用全身放化疗治疗。

　　2 结 果

　　本组21例中，术前均明确诊断。手术过程顺利，术后恢复好，无漏尿、切口积液、感染等并发症。临床分期：Rubenstein分期：T1期8例，T2期7例，T3期4例，T4期2例。病理检查提示移行细胞癌19例，其中Gl级5例，G2级8例，G3级6例，低分化鳞癌2例;21例均获得随访。随防6月～7年，17例成活超过1年，1年生存率80.9% ，13例成活超过5年，5年生存率61.9%，平均生存4.2年。术前发现肿瘤侵犯膀胱1例，术后定期复查膀胱镜，膀胱内灌注化疗，未见肿瘤复发。

　　3 讨 论

　　3.1 发病情况及原因

　　肾盂癌是发生于肾盂、肾盏肿瘤，发病率在肾脏肿瘤中居第2位，仅次于肾癌，并且发病率正逐年上升，其原因可能与发病者增多或检出率提高有关。我国肾盂癌发病率较西方国家为高，占同期肾肿瘤的7%～8%，原因尚不清楚。多发生于40岁以上中老年，男性多于女性，肾盂癌多为移行上皮细胞癌，约占尿路上皮肿瘤的5%，另少数为鳞状上皮癌及腺癌。发病原因与环境因素、化学物质致癌等因素有关[1]。本组21例肾盂癌，占同期肾肿瘤的8.4%。有长期吸烟者10例，均为男性。14例合并尿路感染，长期炎症刺激引起肾盂上皮发生异常增生，或发生鳞状上皮化生，继而发生癌变。

　　3.2 临床表现、辅助检查及诊断

　　肾盂癌作为泌尿系统常见恶性肿瘤，因其在输尿管、膀胱乃至尿道多发的特点，特别是复发的几率较高。术前全面了解临床症状，全面系统的检查，了解肿瘤发生部位、病灶单发或多发，排除对侧肾脏、输尿管严重疾患。对治疗方案的确定是必须的。而且早期诊断尤为重要。血尿是肾盂癌最常见的症状，占患者90%[2]：多为间歇性、无痛性肉眼全程血尿，其次是腰痛、肾区肿块等;另有部分患者伴全身症状 如消瘦、高血压、食欲减退、贫血、低热等。本组有血尿17例(占80.9%)、腰痛4例(占20.1%)。

　　超声是简单、有效、无创的检查手段。超声检查的直接征象：肾盂内探及实性肿块回声，以肿块边缘极不规则和肿块回声低于肾实质为本病的特点;间接征象：瘤体较小时肾盂集合系统呈局限性扩张，回声不规则。当瘤体较大时集合系统回声中断，扩张明显，肾盂肾盏出现积水，它以肾盂轻度积水和部分肾盏积水扩张为特点。上尿路肿瘤常致不同程度的尿路梗阻，超声对诊断尿路积水极为敏感，对病灶定位准确。高分辨率的彩色超声检查可观察到肿瘤内有血流分布。这在肿瘤与血块鉴别诊断中有意义。本组超声诊断准确率为90.5%。

　　静脉肾盂造影是诊断上尿路疾病的重要措施。在本病中，乳头状肿瘤主要表现为偏心性充盈缺损或杯口状梗阻，但当肿瘤导致完全性梗阻或肾功能严重损害而患肾不显影时，严重影响本病的定位及定性诊断。此时， 对静脉肾盂造影检查示一侧上尿路不显影者应常规行上尿路逆行造影。逆行肾盂造影可以达到定位诊断和通过细胞学检查的定性诊断。本组21例病员均常规行静脉肾盂造影，其中6例仍诊断困难行上尿路逆行造影检查。

　　CT在本病的诊断及术前分期中具有其他影像学检查无法媲美的优点。CT检查具有高度密度分辨力，在平扫加增强扫描后，能清楚显示病变密度，浸润范围以及与周围脏器的关系，对肾盂癌诊断正确率94.3%。肾盂癌的血供较肾癌少，注射造影剂后，仅轻、中度增强，CT值提高幅度较少，肾盂肿瘤侵及肾实质时，增强扫描肿瘤密度明显低于肾实质。CT扫描不仅可直接清楚显示肿瘤本身，还可鉴别肾盂癌和肾癌侵犯肾盂，清晰观察肾周浸润及区域淋巴结转移，决定手术切口、范围及术前分期具有重要意义。本组CT诊断确诊率达100%。

　　所有肾盂癌患者术前均应行膀胱镜检，以排除膀胱肿瘤的可能。尿脱落细胞学检查对肾盂癌的定性诊断有重要意义。随着腔道泌尿外科技术的进展，输尿管镜在肾盂癌的诊断中占有重要的地位，凡是怀疑肾盂肿瘤，且IVU、CT及彩超等不能确诊者均应行输尿管镜检查。

　　3.3 手术治疗

　　肾盂癌具有多中心和易种植的特性，肾盂及输尿管上段癌行肾及输尿管部分切除术后，残端输尿管发生肿瘤的机会与输尿管残留的长度成正相关。手术治疗时如果保留一段输尿管或其膀胱的开口，肿瘤在残留输尿管或其开口的复发率可达30%～75%[3]。因此，输尿管残端及膀胱袖套状切除十分必要。传统的肾盂癌根治术是经腰部和下腹部双切口行。肾脏需先结扎肾动、静脉，整块切除Gerota筋膜、肾周脂肪、肾、肾蒂及淋巴结。输尿管需行膀胱袖套状切除术，有腰腹部两处切口，手术创伤大;同时由于输尿管盆段深在，特别是肥胖、骨盆狭小、盆腔手术史等患者，操作遇到困难，有可能造成输尿管切除不完全或损伤对侧输尿管开口，术后并发症多，对于全身情况差的患者难以耐受。但迄今为至，开放性根治上尿路全切术仍然是治疗肾盂癌的经典方法。2000年洪宝发等在国内率先开展经尿道输尿管口环行切开，腰部一处切口行肾输尿管全长切除治疗肾盂及输尿管移行细胞癌。目前随着电切技术的普及，已有越来越多的泌尿外科工作者采用电切处理输尿管远端，单切口行根治性肾盂癌切除术且同样取得满意疗效。切除范围符合肾盂输尿管上皮肿瘤的手术要求，而且操作简单，免去下腹部切口，可同时处理膀胱病变，减少了手术创伤，缩短了手术时间，值得推广普及。本组5例采用单切口即先在膀胱镜下以电切钩行患侧输尿管口环形切开至可见脂肪颗粒后留置导尿管，保持膀胱空虚;然后患者健侧卧位，前者以腰部切口行肾根治性切除后，用手指游离下段输尿管至管口切开处并掐断，切除组织完整取出并可见输尿管末端电灼焦斑。均满意切除输尿管远端，术后无不良并发症。

　　3.4 放化疗治疗

　　肾盂上皮和膀胱上皮来源相同，文献报道上尿路肿瘤术后再发膀胱癌的概率为13%～47% ，且多发生在术后3月内。为避免肿瘤膀胱种植转移，术后定期行膀胱内灌注化疗是必要的。对于Ⅲ～Ⅳ期患者，可行全身化疗联合局部放射治疗处理。本组术后患者13例定期行膀胱内灌注化疗，有2例Ⅲ～Ⅳ期患者中同时联合应用全身化疗或局部放射治疗。

　　3.5 预后及随访

　　肿瘤分期、分级，淋巴转移和血管浸润等因素均能影响肾盂癌的预后。在肾盂癌预后的诸多因素中，肿瘤细胞的分化程度和浸润深度是主要的预后因素[4]。肿瘤大小与肿瘤的恶性度和发生时间长短有关。本组肿瘤大者病理分期、细胞分级高，肿瘤直径>2.5cm者其5年生存率低于肿瘤直径≤2.5cm者，肾盂癌的预后与肿瘤大小有关。本组有2例T3期，2例T4期于1年内死亡，而T1期8例目前均无瘤存活，提示预后与临床及病理分期密切相关。术后应定期随访，定期行膀胱镜检查，每3个月1次，连续2年以上，有利于早期发现肾盂癌术后再发膀胱癌之可能。因此，重视肾盂癌的早期发现，早期诊断、及时行根治性肾、输尿管全切除术，术后定期随访是提高肾盂癌患者生存率的重要因素。

　　【参考文献】

　　[1] 潘柏年，薛兆英，郭应禄，等.肾盂恶性肿瘤(附161例报告)[J].中华泌尿外科杂志，1994，15(1)：10～12.

　　[2] 张文山，郭应禄.泌尿系超声诊断治疗学[M].北京：科学技术文献出版社.2001:109-112.

　　[3] 顾方六.尿路上皮肿瘤的诊断和治疗.见：吴阶平，主编.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2004:961～980.

　　[4] 李 军，孔垂泽. 47例肾盂癌预后因素分析[J]. 中国肿瘤临床. 2004, 31(1).29-32.