作者：王槐志,张朝斌,蒋绍剑,陈美江,刘祥德　　作者单位： 重庆，第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所、中国人民解放军西南肝胆外科医院

　　【关键词】 病变

　　1 临床资料

　　患者男性，55岁。因“全身乏力、皮肤黄染及瘙痒、尿黄1个月”于2007年10月14日入院。患者于2007年10月1日前后无明显诱因出现全身乏力、皮肤黄染及瘙痒、尿黄浓如茶色，略感上腹胀，进食后加重。无畏寒、发热、腹痛、腹泻、纳差、厌油、返酸、嗳气等不适。在当地医院诊断为“急性黄疸型肝炎”，输液治疗(具体药物不详)后无明显缓解。2007年10月14日，患者上述症状加重，以“肝门部占位”收入我科。患者精神、睡眠一般，食欲尚可，近期体质量无明显变化。无外伤及手术史，个人史及家族史无特殊。

　　入院查体：体温36 ℃，脉搏86次/min，呼吸20次/min，血压126/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。皮肤、巩膜重度黄染，腹部饱满、对称，未触及包块，肝、脾肋下未触及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝浊音界上界位于右锁骨中线上第5肋间，肝区、脾区及双肾区均无叩击痛，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。心肺未见异常。

　　实验室及辅助检查：肝功能：ALT 17 IU/L，AST 48 IU/L，GGT 475 IU/L，ALP 226 IU/L，TP 59.2 g/L，Alb 36.1 g/L，TB 299.1 μmol/L， DB 133.8 μmol/L， 血清总胆汁酸182.1 μmol/L。肾功、血常规、凝血四项均无明显异常。乙肝病毒标志物检测示抗HBc阳性，余阴性。胸部X线片、心电图无明显异常。重庆市涪陵区中心医院2007年10月6日腹部B超提示：(1)胆囊结石;(2)脂肪肝、肝内低回声占位性病变待排;(3)肝内胆管扩张，考虑肝门部胆管梗阻;(4)胰、脾超声未见明显异常。腹部MRI提示：(1)肝门部异常信号影，考虑占位性病变，肝内胆管极度扩张;(2)胆囊多发结石并结石性胆囊炎;(3)胆总管中下段及胰管未见异常;(4)左侧肾脏多发小囊肿。我院2007年10月14日上腹部CT提示：肝内胆管扩张，肝门部占位，肝门部胆管癌可能性大。

　　入院后给予保肝、减黄及补液治疗，分别于2007年10月30日及2007年11月5日两次行PTCD穿刺置管引流胆汁。

　　2 临床讨论

　　陈美江医师：本病例特点：(1)男性，55岁，平素体健;(2)起病缓，以“无痛性黄疸”为主要表现;(3)查体：皮肤、巩膜重度黄染，余未见阳性体征;(4)肝功能：ALT 41 IU/L，AST 50 IU/L，GGT 273 IU/L，ALP 180 IU/L，TP 70.4 g/L，Alb 37.8 g/L，TB 253.3 μmol/L，DB 119.1 μmol/L，血清总胆汁酸10.7 μmol/L，肾功、电解质、血常规均无异常， 乙肝病毒标志物检测示抗HBc阳性，余阴性;(5)B超、 CT、 MRI均提示胆囊结石、肝门部梗阻。根据上述特点，初步诊断：胆囊结石、肝门部梗阻，肝门部胆管癌可能性大，可以考虑手术治疗。

　　王槐志副教授：患者为55岁的男性，“全身乏力、皮肤黄染及瘙痒、尿黄1个月”入院，无明显发热、腹痛等症状，属于无痛性黄疸。B超、CT、MRI均提示有胆囊结石，胆管梗阻，梗阻部位在肝门部，肝内胆管扩张明显，肝门部左侧可见一肿块影。因此诊断考虑有3种可能：肝门部胆管癌、Mirizzi综合征、肝门部胆管结核。因为肿块主要位于左肝管，如果术中病理检查确诊为肝门部胆管癌，可考虑行左半肝切除、肝门部及腹腔内淋巴结清扫、右肝管空肠RouxenY吻合术。术前可行PTCD穿刺置管引流，降低胆红素水平，提高患者对手术的耐受力，减少肝衰竭等并发症，提高手术成功率。因为患者有胆囊结石，胆囊轮廓不清晰，还要考虑有Mirizzi综合征的可能。如果此诊断成立，应行胆囊切除、胆道探查、胆管缺损修复、T管引流术，可用胆囊壁修复胆管缺损。患者无结核病史，因此肝门部胆管结核的可能性较小，术前可以查血沉、结核菌素试验以排除结核的可能。如果术中病理检查确诊为肝门部胆管结核，则行病灶清除术。可以在病灶部位放置抗结核药。术后抗结核治疗。

　　刘祥德副教授：同意王槐志副教授的分析。从CT看患者的胆囊壁比较厚、胆囊与肝门部肿块的距离很近，我们也要考虑胆囊癌的可能。手术及术前准备同意王槐志副教授的意见。

　　蔡景修教授：大家分析得很全面。患者为55岁的男性，有无痛性黄疸病史1个月。B超、CT、MRI均提示梗阻部位在肝门部，肝内胆管扩张明显，肝门部左侧可见一肿块影。胆囊的轮廓基本清楚，肿块主要压迫左肝管，因此Mirizzi综合征的可能性较小。术前检查没有发现有肺结核。因此，我倾向于患者的诊断为肝门部胆管癌，同意王槐志副教授提出的手术方案。

　　3 术后总结

　　王槐志副教授：根据上次讨论意见，我们经过两次PTCD充分减黄后于2007年11月15日对患者施行了手术。术中发现腹腔有少量淡黄色腹水，肝脏与周围组织无明显粘连，肝脏体积稍增大，全肝呈中度胆汁淤积样改变，质地较硬，胆囊肿大明显，张力高，胆囊壁厚约0.4 cm，胆囊内可触及数枚大小不等的结石，最大者约1.3 cm×1.0 cm，胆囊壶腹部前壁可见两处白色肿块，大小约0.5 cm×0.5 cm，质硬，稍突出胆囊壁，肝门部紧邻左肝管处可见一大小约2 cm×2 cm肿块，色白，质硬;胆囊三角内淋巴结肿大，质硬，活动度差;胃窦部可触及一大小约3 cm×3 cm肿块， 色白， 质硬， 活动度

　　a：梗阻部位在肝门部，肝内胆管扩张明显，肝门部左侧可见一肿块影; b：胆囊结石，胆囊轮廓不清晰; c：胃窦部突然增厚，有明显的突起()

　　患者CT检查结果

　　差;胆总管下段右侧、腹腔动脉干旁可分别触及肿大淋巴结，质硬，活动度差;肠系膜根部，腹主动脉旁及盆腔未扪及肿大淋巴结。术中病理检查提示：(胃窦旁、肝门部及大网膜肿物)纤维脂肪组织中见黏液腺癌浸润，慢性胆囊炎伴出血。考虑为胃癌伴肝门部转移，施行“胆囊切除+胃空肠吻合+右肝管空肠吻合术”。术后予以对症和支持治疗，患者恢复顺利，于2007年11月29日出院。此病例比较少见，术前我们没有考虑到胃癌肝门部转移的可能。现在仔细阅读CT片，可以发现胃窦部突然增厚，有一个明显的突起，应想到胃癌肝门部转移的可能。因此，我们强调外科医生术前应仔细阅读CT片，不能完全依赖放射科医师的报告。对本例患者手术前应考虑行胃镜检查。