作者：杜承华　　作者单位：陕西省岚皋县医院

　　【摘要】 目的：探讨老年胆囊穿孔的临床特点。方法：回顾性分析老年胆囊穿孔患者40例的临床资料。结果：全组患者平均住院时间14 d。出现术后并发症18例，其中肺部感染4例,切口感染5例,泌尿系感染2例，膈下脓肿1例，心力衰竭1例,多系统器官功能衰竭3例,下肢深静脉血栓形成1例。死亡4例，余治愈出院。结论：老年胆囊穿孔临床表现不典型，易误诊，对怀疑胆囊穿孔的老年患者，应详问病史、仔细查体，B超检查并腹腔穿刺;一旦确诊,即应早期进行手术，并重视并存疾病。

　　【关键词】 胆囊穿孔;老年;临床特点

　　老年胆囊穿孔是较严重的外科急腹症，由于老年人自身生理状况的特殊性,使诊治较为困难。我科2005年1月～2009年12月共收治老年胆囊穿孔患者40例，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1　一般资料：本组40例，男17例，女23例;年龄60～85岁，平均69.8岁;既往有慢性胆囊炎、胆囊结石病史36例，病史2～35年;发病至入院时间3 h～5 d,平均2.5 d;合并慢性支气管炎、肺气肿7例，高血压病15例，冠心病9例，糖尿病6例，脑卒中后遗症2例。

　　1.2　临床表现：全部病例存在不同程度腹痛、腹胀。右上腹疼痛、右肩背部放射痛14例,上腹部隐痛不适或腹痛定位不清者12例;存在全腹腹膜刺激征6例,存在右上腹(或上腹部)局限性肌紧张12例，其余无明显腹膜刺激征;有发热者16例，发生黄疸者11例，休克5例;血常规WBC<10×109/L者19例,WBC>20×109/L者12例。

　　1.3　术前诊断:术前均行B超、CT检查，腹腔穿刺等，术前诊断胆囊穿孔27例，胆囊结石并胆囊炎8例，胆囊炎2例，胆囊结石并胆总管结石1例，消化性溃疡穿孔2例。

　　1.4　手术方法：40例均行手术治疗。行胆囊切除术23例,胆囊大部切除术11例,胆囊造瘘术3例，胆囊癌根治术3例;探查发现引起胆囊穿孔的原因有:胆囊结石、胆囊炎19例,胆囊结石合并胆总管结石10例,胆总管结石8例,胆囊癌3例;胆囊颈部穿孔12例,体部穿孔24例,底部穿孔4例。

　　1.5　结果：全组患者平均住院时间14 d。出现术后并发症18例，其中肺部感染4例,切口感染5例,泌尿系感染2例，膈下脓肿1例，心力衰竭1例,多系统器官功能衰竭3例,下肢深静脉血栓形成1例。死亡4例，余治愈出院。

　　2 讨论

　　老年胆囊穿孔如诊断、治疗不及时将很快危及患者生命。由于老年人机体反应能力差，对疼痛感觉迟钝，加之腹壁肌肉萎缩，常无剧烈腹痛、发热、明显腹膜刺激征等典型胆囊穿孔表现。由于对炎性反应的应激反应差，使炎性反应程度与细胞升高也不成比例。老年人并存疾病多,往往有多个主诉，易掩盖胆囊穿孔的病情，容易与主要症状混淆而误诊。本组术前确诊27例，误诊13例，误诊率达32.5%。对怀疑胆囊穿孔的老年患者,应详问病史，全面认真体检，并注意病情演变规律，尤其是有胆道病史的患者更应重视,应行腹部B超检查,如发现腹内积液,应行腹部穿刺。首次无阳性发现者,应在病程中适时复查，腹腔积气严重影响检查者,应在灌肠排气后再次检查。诊断性腹腔穿刺如能在B超引导下进行,可以明显提高本病诊断准确率,从而为及时手术治疗提供依据。

　　老年人胆囊穿孔一旦确诊,即应早期进行手术,手术是治疗本病的关键，不能因为患者高龄、体质差、并存病多、手术风险大而放弃手术。因为老年人机体免疫功能低下,控制感染及代偿能力差,胆囊穿孔易出现休克,且常伴有高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿等疾病,进行非手术保守治疗病死率高。手术时机的选择非常重要,出现临床症状力争早期手术,特别是有高热、寒战、黄疸、腹膜刺激征及白细胞计数显著增高者，尤以发病24 h以内手术治疗效果满意。术式选择要力求简单,手术时间要短,创伤小。尽量行胆囊切除术,如全身情况危重,解剖不清,勉强切除有可能损伤周围重要组织结构,可先行胆囊造瘘术或胆囊取石修补术。我们对胆囊结石、胆囊炎所致穿孔,则常规行胆囊切除术,术中彻底清洗腹腔。对胆囊壁炎性反应较重、解剖不清楚或患者不能耐受手术者则可行胆囊造瘘等。对术中怀疑胆囊癌的患者应做术中快速病理切片,同时选择合适的手术方式,对癌肿穿孔者一般均行胆囊根治术，若病灶已广泛转移,行姑息治疗。

　　老年患者的并存疾病在手术治疗时必须予以足够的重视，有资料表明，老年胆道疾病患者的伴发病发生率高达42%～54%[1],术前控制,术中监护，术后送ICU病房。在抗炎治疗时应选择高效、代谢快、肝肾毒性小的抗生素,营养支持治疗注意补充足够的热量,注意正氮平衡及水电解质、酸碱平衡等一系列问题以使患者顺利渡过危险期[2]。

　　总之，老年胆囊穿孔临床表现不典型，易误诊，对怀疑胆囊穿孔的老年患者，应详问病史、仔细查体，B超检查并腹腔穿刺，一旦确诊,即应早期进行手术，并重视并存疾病。

　　【参考文献】

　　[1]刘国礼.现代微创外科学[M].北京:科学出版社,2003:121.

　　[2]武斋文,马亚萍.胆囊穿孔25例临床特点及治疗分析[J].陕西医学杂志，2006，35(10)：1392.