邓华梅,卢秋燕,沈会秀　　作者单位：广东省中医院。

　　【摘要】[目的]总结A型主动脉夹层动脉瘤的手术配合措施。[方法]回顾性分析10例A型主动脉夹层动脉瘤手术病人的临床资料。[结果]本组10例病人均手术成功，其中9例心脏自动复跳，1例出现顽固性心室颤动，术毕带体外膜肺氧合系统(ECMO)返回重症监护病房(ICU)。[结论]加强A型主动脉夹层动脉瘤的手术配合可减少手术并发症，提高手术质量。

　　【关键词】 主动脉夹层动脉瘤;手术配合;人造血管置换;体外循环;大出血

　　Abstract Objective:To summarize operative coordination measures for patients with type A dissecting aneurysm of aorta.Methods:Clinical data of 10 cases with type A dissecting aneurysm of aorta undergoing operation were analyzed retrospectively.Results:All 10 cases’ operation had been down successfully.Heartbeat of nine cases recovered automatically. One case had occurred intractable ventricular fibrillation and was installed extracorporeal membrane oxygenation to go back ICU.Conclusion:To strengthen operative coordination for patients with type A dissecting aneurysm of aorta can reduce operative complications and enhance operation quality for them.

　　Key words ：dissecting aneurysm of aorta;operative coordination;vascular prosthesis replacement;extracorporeal circulation;hemorrhea

　　主动脉夹层动脉瘤(aortic dissection，AD)是临床上最常见与最危险的主动脉急性疾病。近年来，我国胸主动脉夹层的发病率呈上升趋势。据统计，DeBakey A型病人占住院AD病人的37.4%[1]。动脉瘤的切除及人造血管置换是目前治疗AD的主要手段。AD病情发展快，通常需急诊手术，特别是撕裂口位于升主动脉和主动脉弓的病人最易发生破裂，几乎100%死亡，积极手术治疗是挽救生命、提高生存率的关键[2]。在医疗技术不断发展的前提下，如何保证在配合此类手术中实现最佳的团队合作有一定的特殊性。2001年1月—2009年1月我科配合心外科救治10例病情危急、复杂的A型AD病人。现将手术配合体会介绍如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2001年1月—2009年3月我院心外科收治A型AD病人10例，男9例，女1例;年龄43岁～74岁;主动脉瘤直径6 cm～10 cm;3例病人术前发生动脉瘤破裂，伴大量血胸;7例行Bentall 手术，1例行升主动脉瘤切除人造血管置换手术，2例行升主动脉和主动脉弓人造血管置换手术。

　　1.2 手术方法

　　手术在静吸复合全身麻醉下进行，建立体外循环，降温至鼻咽温度16 ℃停循环，剪开动脉瘤体，清除血栓及坏死的组织，选用Bentall手术的病人先切除病变的主动脉瓣，置入带瓣人造血管，将左右冠状动脉移植于人造血管上，最后做人造血管与主动脉远端的吻合。仅做主动脉瘤切除人造血管置换术的病人在置入人造血管后，先吻合主动脉远端，远端吻合完成，根据需要由远至近吻合主动脉弓上的3条分支，之后根据情况先逐步恢复全身血流灌注，最后吻合近端。本组6例术中采用逆行脑灌注(RCP)，4例采用了RCP加顺行脑灌注(ASCP)。

　　2 手术配合

　　2.1 术前与心外科专家充分沟通，并做好充分的物资准备

　　心脏手术小组的成员在术前参加与专家面对面的病例讨论，在认真听取专家手术计划的同时，根据手术的各个环节提出问题。准备各种类型的人造血管及心血管补片、特殊血管缝线、生物胶、止血粉、止血纱布、特细神经拉钩等。检查各种备用插管、手术器材的有效期，准备好充足的手术器械、用物、药品，保障术中及时准确地配合。

　　2.2 到床边评估病人并给予心理支持

　　由于主动脉夹层瘤常合并剧烈的胸痛，病人通常存在严重的恐惧、焦虑心理，加上发病急骤，术前观察及准备的时间短。手术室护士术前应认真查阅病历，对病人的特殊疾病史，如传染病、遗传性疾病、糖尿病、高血压、药物过敏史、可能潜在的感染病灶等情况进行了解，为降低手术风险和预防感染做好准备。拟定手术方案后，巡回护士应尽快到床边访视病人，以亲切的态度介绍手术组的成员及手术成功的经验，引导病人缓解焦虑情绪，鼓励病人以放松的心态准备迎接手术;必要时协助病房医护人员护送急诊手术的病人入手术室。

　　2.3 认识大血管手术中脏器保护的方法及重要性

　　术中重要脏器保护，尤其是脑保护是主动脉瘤手术治疗的重要组成部分，直接关系到手术的成败和病人的预后。目前常用的脑保护措施有深低温停循环(DHCA)、DHCA经右锁骨下动脉同时顺行选择性脑灌注(ASCP)和DHCA同时经上腔静脉逆行脑灌注(RCP)。大量研究表明，DHCA的安全时限为45 min，超过45 min病死率和缺血性脑损伤的发生率明显增加[5]。

　　2.4 协助麻醉师、灌注师共同做好体温的管理

　　在降温过程中应用变温水毯使体表温度同时下降。准备好冰帽用于头部物理降温，在应用冰帽时用软无纺布加垫防止头皮冻伤。在复温的过程中体表加盖经灭菌的暖风毯。在手术的不同阶段调节手术间空调的温度，如：停循环时调到18 ℃，复温时调到24 ℃。

　　2.5 主动灵活地配合手术

　　本组病人均为A型主动脉夹层动脉瘤，病变范围广，尽管术前经过病例讨论，术中仍然随时会有改变手术方式的情况。在选择体外循环插管的部位时，7例病人采用了股动脉插管，4例病人在人造血管端吻合完成后在人造血管插入主动脉插管并变换了体外循环灌注的路径。有时专家们需要在开胸探查主动脉夹层瘤的病变范围和严重程度后才决定是做半弓置换、全弓置换还是Bentall手术，再根据需要选择是使用带瓣膜的人造血管还是带分支的人造血管等。这些都需要手术室护士对有可能应用的各种手术方式深入了解，在手术中灵活应变，主动积极地请教外科专家，提前开好将要用到的人造血管缝线，尽最大的可能缩短深低温停循环的时间[6]。

　　2.6 手术中保障病人安全

　　此类手术复杂多变，手术时间难以估计，应在协助病人平卧的同时，适当在膝关节下加小软枕垫高，并评估病人全身的皮肤情况，预防压疮的发生。在病人枕部、骶尾部、足跟处放置专用体位垫，避免局部潮湿和受压。用软布包裹病人的双手，并在上身的两侧放置有机玻璃的护手托架，既可保护双手于身体两侧，又可防止术中医生身体或手术器械可能对病人双手及胸部两侧的压迫。术中还应注意眼部护理，在病人眼部涂抹眼膏后用纱布覆盖。

　　2.7 准备好各种血制品并应用自体血回收技术

　　此类手术的时间长，深低温停循环对血液系统也会产生不同程度的影响，复温后有可能发生凝血功能障碍的情况。在术前应与血库联系，准备好红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、Ⅶ因子。请药房准备好纤维蛋白原，以保证在体外循环停机后纠正病人血容量不足及补充凝血因子的迫切需要。本组10例病人手术中都应用了自体血回收技术，回收自体红细胞，不同程度减少了库血的用量。

　　2.8 重视预防手术部位感染

　　AD病人病情危重，是发生感染的高危人群，手术室必须高度重视感染预防的重要性。手术安排在100级净化手术间进行，术中减少开关门及人员走动;巡回护士有责任监督全组人员严格执行无菌操作;切皮前30 min应用抗生素;手术区域皮肤粘贴含碘手术薄膜。手术台上的护士应保持手术器械台整洁，器械台和器械托盘加铺一次性防水中单。应用于股动脉插管的器械不能用于胸腔内的操作。

　　3 结果

　　本组10例病人均手术成功，其中9例病人心脏自动复跳，1例病人出现顽固性心室颤动，经多次心内除颤及使用血管活性药、强心药后仍不能脱离体外循环，遂安装体外膜肺氧合系统(ECMO)辅助循环，术毕带ECMO返回重症监护病房(ICU)。

　　4 讨论

　　主动脉瘤夹层动脉瘤病情发展迅速，随时都有血管破裂大出血的可能，发病24 h内病死率为40%[3]。据报道，美国每年约有20万人诊断为主动脉瘤，其中1.5万人面临动脉瘤破裂的危险，2007年美国美国护士认证中心(ANCC)与美国重症监护护士协会(AACN)联合就“如何保护主动脉瘤的病人”开展了专门的继续教育项目[4]。作为一中小型手术室，在病例不多、没有丰富经验的前提下，配合好这一急危重症手术，给手术组的成员提出了特殊的要求。

　　总之，AD因其病情危急，手术仍然是目前的重要治疗手段之一，此类手术难度大，只有手术组的成员密切配合才能最大限度减少手术并发症，提高手术质量。手术室护士应充分认识该类手术配合的特殊性，保证在紧急情况下也能高效地配合手术。

　　【参考文献】

　　[1]明广华，张宇辉. 吴海英，等.179例主动脉夹层病人的临床资料分析[J].中国循环杂志，2004，19：363366.

　　[2]李学彦，林朝胜，赵成民.主动脉夹层分离诊治新进展[J].中华老年心血管病杂志，2008: 10(8):639640.

　　[3]段志泉，张强.实用血管外科学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1999：322327.

　　[4]Irwin GH.How to protect a patient with aortic aneurysm[J].Nursing，2007，37(2):3642.

　　[5]袁链，张小明.主动脉弓动脉瘤治疗进展[J].中华胸心血管外科杂志，2006，22(6):427429.

　　[6]冯慕贤，谢庆，赖静芬.升主动脉瘤及主动脉夹层实施带瓣人造血管置换术的护理配合[J].护理研究，2009，23(3A):619620.