作者：杨宏伟　　作者单位：陕西潼关县医院内二科

　　【关键词】 外伤性脑梗死,颅脑损伤,路脑挫裂伤

　　1 病历摘要

　　患者，男，48岁。以左侧肢体活动不灵6 h于2009年5月2日下午7时收入院。入院6 h前左侧身体与车厢碰撞后出现左上肢活动不灵、麻木，左手不能握拳持物，左下肢活动自如。伤后无头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、二便失禁等症状。既往有高血压病史10年余，间断服药治疗。入院时查体T 36.5℃，P 73次/min，R 19次/min，Bp 180/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神清、语利、右利手。颅神经未见异常，颈软。左侧上肢肌力Ⅳ级，左手握拳受限，灵活性差，左上肢浅感觉减退。左下肢轻瘫试验(+)，感觉正常，肌张力及腱反射均相等，左侧肢体共济运动差。右侧肢体正常。双侧巴宾斯征(-)。双肺(-)，心界向左下扩大，心率73次/min，律齐，心音有力，二尖瓣可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹部(-)。头颅磁共振示：左侧枕叶及右侧半卵圆区脑梗死。入院诊断：脑梗死，高血压病3级。入院给予营养神经抗血小板聚集活血化瘀支持对症治疗。于当日晚11∶30时病情进展加重，谵妄状态并伴有左肩背腰部疼痛，左侧肢体肌力Ⅲ级，肌张力减低，浅感觉均减退，左侧侧巴宾斯征(+)。急诊头颅CT示左侧脑室旁及右侧顶叶脑梗死，无出血及脑挫裂伤征象。同时请外科会诊排除脑挫裂伤后，予以甘露醇125ml 1次/d，苯巴比妥钠镇静治疗。于2 d后病情再次加重，出现左侧肢体肌力Ⅰ级，肌张力弛缓状，浅感觉减退，左侧巴宾斯征(+)。复查头颅CT示右侧颞顶叶出血性脑梗死，梗死范围较前缩小。加甘露醇125 ml 2次/d，病情改善。住院第18天再次复查头颅CT示右侧基底节及脑室旁顶叶多发脑梗死。期间病情稳定配合针灸理疗适宜锻炼。治疗1个月患者左侧上肢肌力Ⅲ级，下肢肌力Ⅳ级，肌张力较健侧稍低，浅感觉减退，左侧巴宾斯(+)。

　　2 讨论

　　外伤性脑梗死是由于不同的颅脑外伤引起局部脑组织缺血缺氧导致的脑梗死，颅脑外伤多为闭合性，多发生儿童，成人少见，好发于基底节区，其次为颞枕区，也有其他部位少见[1]。

　　病因与解剖因素有关：①基底节区供血区动脉分支成直角，外伤易于损伤;②大脑后动脉由基底动脉发出绕大脑脚至小脑幕切迹上，故脑疝时易发生狭窄及痉挛。

　　依据临床和CT的表现分为两型：Ⅰ型：轻微外伤型常见于小儿：①有轻微的外伤史;②亚急性起病，症状多在3～5 d较典型;③一般不伴有严重的意识障碍;④多为纯运动性感觉障碍;⑤CT上在基底节区可见孤立的 <15 mm低密度灶，无占位效应和脑疝征。发病机制主要是潜在性血管病变及血管痉挛所致。Ⅱ型：多见于成人有严重的颅脑损伤，CT见基底节区、脑叶梗死及颅脑损伤的征象，如脑水肿、挫伤和颅内血肿。发病机制主要与血管的损伤和受压有关。治疗上除常规使用脱水剂、激素外，余同内科综合治疗和病因治疗。结合该患者发病前为外伤后出现左侧肢体瘫痪，同时有高血压病史，发病过程进展性，体征左侧不均等瘫痪，感觉障碍，锥体束征(+)头颅CT显示右侧基底节及脑室旁脑梗死，均符合该诊断。鉴别应与脑挫裂伤、脑栓塞鉴别。治疗无明显的特异性，主要决定年龄、基础病的情况、发病时外伤的严重性、意识障碍和体征轻与重、影像学检查提示有无血肿挫伤情况，可以决定患者的愈后情况。

　　本院内、外科、CT影像科对此疾病没有正确的认识。在做相关影像检查申请单，如CT应描述重要病史，应及早做出诊断。诊断明确时应及时与家属等双方沟通，防止医疗纠纷。

　　【参考文献】

　　[1]李大年.现代神经病学[M].济南：山东科学技术出版社，2002：100.