作者：姜先雁,乔树宾,路长鸿,崔美平,蒋文彬　　作者单位：266034青岛阜外心血管病医院心脏中心(姜先雁、路长鸿、崔美平、蒋文彬、刘伟伟);北京协和医学院面上心血管病研究所 阜外心血管病医院心内科(乔树宾)

　　【关键词】 82岁,高龄,冠状动脉介入术,心脏压塞 抢救

　　1 临床资料

　　患者男性，82岁，因反复发作胸痛1周，持续加重1 h急诊入院。入院查体:意识清晰，脉搏43次/min,BP 110/55 mmHg。双肺呼吸音清，心率43次/min，心律整，心音低钝。心电图示：下壁导联ST段抬高0.1～0.2 mV，Ⅲ度房室传导阻滞。按急性下壁心肌梗死处理，30 min后胸痛缓解，心电图ST段回落，房室传导阻滞消失。入院4 h CKMB及心肌肌钙蛋白T定量均高于正常10倍,急性下壁心肌梗死诊断明确。入院12 d经桡动脉穿刺行冠状动脉造影显示，右冠状动脉近中段95%狭窄,远段85%狭窄，随后行冠状动脉介入术，选用美国佳腾公司whisper指引导丝送至右冠状动脉远端，以2.5 mm×15 mm球囊分别扩张两处狭窄处,远端置入3.0 mm×15 mm vision支架1枚,中段置入3.5 mm×15 mm vision支架1枚,过程顺利。术后多体位造影示血流通畅,TIMI 3级。患者无何不适,BP 140/80 mmHg，安返监护病房，病情一直稳定，心率80次/min左右，BP稳定在130/80 mmHg，并自己进食。术后2 h BP 112/60 mmHg，饮水时突然呛咳，一过性意识不清，随后意识淡漠，呕吐胃内容物，监测BP为75/50 mmHg，心率由100次/min降至50次/min，给予静脉注射多巴胺和阿托品处理后，心率升至120次/min，BP无明显回升，快速补液，多巴胺静脉持续泵入600～1200 μg/min，BP仍无变化，急查血常规，急诊床旁彩色超声多普勒提示心包积液8 mm液性暗区，考虑急性心脏压塞，即刻在超声引导下行心包穿刺，取剑突下途径，抽出不凝血20 ml，快速补液及升压药维持下BP升至110/70 mmHg，置入心包穿刺引流管，并给予鱼精蛋白30 mg静脉推注，抽出120 ml后仍有血液，又追加20 mg鱼精蛋白，共抽出280 ml血性液体，术后复查心脏彩超心包积液消失，留置心包引流管引流观察。BP即回升至正常，多巴胺减量。Hb 94 g/L(术前128 g/L),输浓缩红细胞2 U，继续补液，90 min后停用升压药,血压稳定，心包穿刺引流管一直未再引流出液体。12 h和24 h分别复查彩超正常,拔出心包引流管,并继续服用抗血小板药,病情稳定1周出院。

　　2 讨论

　　急性心脏压塞为冠状动脉介入治疗的严重并发症之一，尤其是高龄患者如不能及时诊断和处理可能导致严重后果，发生心脏压塞病死率非常高。

　　本例患者发生心脏压塞可能与应用whisper指引导丝术中导丝头端穿出血管床远端,患者高龄血管收缩不好，术中应用抗凝剂等原因有关。初学者应用超滑指引钢丝一定要熟悉其特性，这种钢丝在血管中阻力小、速度快，容易引起夹层及穿破远端。且在换球囊和支架过程中也要固定好钢丝，时刻注意钢丝远端的位置。

　　分析本例心脏压塞抢救成功的原因:(1)及时发现心脏压塞的早期症状，冠状动脉介入治疗过程前后突然胸闷气短、烦躁、意识模糊或丧失，血压突然下降，心率先快后慢等，应首先考虑本病;(2)注意与迷走神经反射相鉴别;伴有恶心呕吐、血压低、心率慢，类似血管迷走神经反射表现，但应用升压药及阿托品后症状改善不明显，又无其他出血原因，应考虑本病;(3)老年患者做介入治疗时易发生冠状动脉损伤，发生本病症状可不典型，术后尤其要密切监护生命体征，果断处理;(4)术后一旦怀疑心包积液，应立即做床旁超声心动图，尽快心包穿刺引流、快速补液;如果引流后症状仍不改善，严重者需外科手术治疗。引流管可留置24～72 h，如无液体流出，2～6 h复查超声心动图，可拔出引流管;(5)对老年患者介入术后发生本病，考虑与术中肝素应用较多有关，可适当应用鱼精蛋白。为预防支架内血栓，可继续服抗血小板药物，并密切观察。