作者：赵玉字,洛若愚　　作者单位：武汉大学人民医院妇产科， 湖北 武汉

　　【摘要】目的 探讨盆腔静脉瘀血症(pelvic venous congestion syndrome，PVCS)的病因、临床表现、辅助检查和治疗方法。 方法 回顾性分析我院2005-2008年收治的4例PVCS的临床资料。 结果 4例患者均行手术治疗，效果明显且2年内无复发。 结论 输卵管结扎术是本病的常见病因，临床表现缺乏特异性，常被误诊，腹腔镜和超声是目前常用且较准确的辅助检查。当患者有慢性盆腔炎症状经长时间抗炎无效时，应考虑PVCS的可能，并及时给予检查，明确诊断。

　　【关键词】 盆腔静脉瘀血症;PVCS;输卵管结扎术

　　Analysis of four cases about pelvic venous congestion syndrome

　　ZHAO Yu-zi, LUO Ruo-yu. Dept. of Obstetrics and Gynecology, the People’s Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China

　　[Abstract] Objective To investigate the causes, clinical manifestations, examinations and treatment methods of pelvic venous congestion syndrome (PVCS). Methods Analyzed retrospectively four cases of PVCS, which were finally diagnosed from 2005.1 to 2008.6 in our hospital. Results Four patients had underwent surgical treatment. The results were good and PVCS did not recur after two years. Conclusion Tubal ligation is one of the most common causes of PVCS. Due to the lack of specific clinical symptoms, PVCS is often misdiagnosed. Laparoscope and ultrasound are commonly used and more accurate examinations.When patients have symptoms of chronic pelvic inflammatory disease, and the results are invalid after long-time anti-inflammatory, we should consider the possibility of PVCS, and timely inspect, give a correct diagnosis.

　　[Key words]pelvic venous congestion syndrome(PVCS); tubal ligation

　　盆腔静脉瘀血症(pelvic venous congestion syndrome，PVCS)多发生于已生育过的育龄妇女，是输卵管结扎术后较常见的并发症之一，也是慢性盆腔痛的常见原因之一[1]。目前随着输卵管结扎术的减少，PVCS的发生率有所下降，因本病的临床表现复杂，缺乏特异性，加之辅助检查方法不多，常被临床医师漏诊或误诊，现就2005年01月01日～2008年06月30日我院确诊的4例病例报告如下。

　　1 临床资料

　　一般情况:年龄为26-46岁，平均年龄为35.5岁;职业分别为农民、教师、个体户，均有1-3次的自然生产和1-8次的人工流产史，3例接受输卵管结扎，1例上环避孕。

　　主要症状和体征：病程为4月～12年，主要症状：4例均有下腹疼痛和/或腰骶部疼痛，呈隐痛，2例伴坠胀感，性交后和站立久后症状加重，休息和平躺后可减轻;2例伴白带增多、月经周期缩短和经量增多，1例有尿频症状;1例站立久后阴道内有脱出物。查体：1例右下腹有轻压痛，2例宫颈糜烂，2例宫颈光滑，4例均宫颈肥大，3例宫颈着紫蓝色，3例子宫后位，1例伴有子宫2度脱垂和阴道中度前后壁膨出;3例宫旁组织及附件区有压痛，并扪及附件区增厚。

　　诊断及治疗：4例都曾在门诊以慢性盆腔炎治疗，效果不好。3例B超示2侧盆腔均可见蜂窝状低回声，CDFI示低回声区内静脉血流信号充盈，1例B超陶氏腔见积液。入院后经腹腔镜手术，4例术中见盆腔均呈浅蓝色，在漏斗韧带、阔韧带和输卵管系膜等宫旁可见静脉迂曲、怒张;2例合并盆腔粘连。4例患者都给予子宫圆韧带、骶韧带、骨盆漏斗韧带的折叠手术。术后随访患者症状明显改善，2年内无复发者。

　　2 讨 论

　　2.1病因和发病机制 引起盆腔静脉瘀血的原因很多，如炎症、损伤等因素，有的无明显诱因，但多与输卵管结扎术有关，在本组病例中，3例有结扎史，符合PVCS较多发生于结扎术的病因。PVCS的可能机制为：①手术损伤：结扎术阻断了子宫一卵巢静脉系统的连续性，损伤了局部的神经末梢且手术操作的粗糙导致输卵管及其系膜内的血管扭曲，血运受阻，静脉系统瘀血曲张。妇科恶性肿瘤术后也易有盆腔静脉的瘀血[2]。②多产：为了适应妊娠期盆腔血流量的增多，盆腔静脉增粗，因静脉瓣膜的弹性和对雌激素的反应性较差，在血流冲击下，易发生断裂、破损。产次越多，对盆底组织的损伤越大。③静脉回流障碍：卵巢静脉常缺少瓣膜，且行经路程长，回流血流大，周围又缺少坚韧的鞘膜和起挤压作用的肌肉组织，致使卵巢静脉容易发生回流不畅和(或)逆流，从而引起瘀血曲张。左卵巢静脉常回流人左肾静脉，有时左肾静脉回流介于肠系膜上动脉和腹主动脉之间(Nutcracker现象)，致使肾静脉受压，静脉压升高，更加重了卵巢静脉的回流障碍和逆流，因而本病多见于左侧。本组病例有1例未有绝育手术，但其有长时间的站立工作和自然生产、人流史，比较符合张岩等的研究[3]，发病机制可能是卵巢静脉回流障碍。

　　2.2临床表现 主要表现为：①腹部坠痛及白带增多，月经增多或闭经。②静脉曲张：外阴、阴道静脉曲张;宫颈肥大、呈紫蓝，宫颈后唇及穹窿部可见曲张的小静脉;子宫后位，饱满，稍软有触痛，尤其在把宫体由后位复位至前位时疼痛加剧;两侧附件区增厚并有压痛，该体征对诊断本疾病的特异性为64%～97%。③组织水肿及炎症表现。本组4例患者均有慢性盆腔痛，2例伴白带增多、月经周期缩短和经量增多，1例有尿频症状，2例宫颈光滑，4例均宫颈肥大，3例宫颈着紫蓝色，3例子宫后位，1例伴有子宫2度脱垂和阴道中度前后壁膨出;3例宫旁组织及附件区有压痛，并扪及附件区增厚，症状和体征都比较缺乏特异性，均被误诊为“慢性盆腔炎”，先后经过抗炎治疗均无效，经过腹腔镜手术后，临床不适迅速得到改善。因此当患者有慢性下腹部不适伴月经失调、白带异常者经长时间抗炎无效时，应考虑PVCS的可能，并及时给予妇科B超、盆腔静脉造影或腹腔镜检查，以免贻误病情。

　　2.3辅助检查 既往盆腔静脉造影术是确诊本疾病的主要方法，可察盆腔静脉的功能及血流动力学的改变，还可测量血管的内径。近年来MRI血管成像对血管性病变的诊断日渐普及，明显优于传统的静脉造影[4，5]。腹腔镜较高的诊断率，镜下主要可见阔韧带、卵巢血管曲张、增粗、迂曲或有静脉瘤样改变。子宫多增大饱满，为暗红色或有典型的瘀血斑点即所谓“花斑样”;但腹腔镜检查仅能从解剖学上证实静脉的迂曲增粗.说明腹腔镜尚不能从血流动力学上证实“瘀血”的存在。4例腹腔镜手术中见盆腔均呈浅蓝色，在漏斗韧带、阔韧带和输卵管系膜等宫旁可见静脉迂曲、怒张，证实了腹腔镜的准确性。超声是诊断PVCS现在诊断的重要方法[6]，可发现宫旁双侧或单侧输卵管下方显示出宽窄或长短不一，走形各异的多条暗带或长椭圆形的液性暗区，在暗区内有时可见较弱的细网络样回声，为曲张的静脉丛;暗带及暗区的直径>10mm。长度不一但应大于20mm，诊断时需要与肠管、卵巢囊肿、脓肿等鉴别。3例B超示2侧盆腔均可见蜂窝状低回声。目前阴道彩色超声应用广泛[7]，便于了PVCS的初步诊断。盆腔血流图和放射性核素检查也是诊断PVCS的方法，但操作复杂，不便应用于基础医院。

　　2.4治疗 PVCS的一般治疗是注意休息，避免长期站立和坐位工作。活血化瘀的中药对此症也有较好的疗效[8]。重症患者，要根据患者年龄，对生育要求和造影，或盆腔瘀血症的不同原因而选择不同的手术疗法，如圆韧带悬吊术及骶骨韧带缩短术以矫正子宫后位，改善盆腔瘀血情况;阔韧带陈旧裂伤修补术以增强盆腔静脉支持组织的张力，促进静脉血回流;经腹子宫附件切除或一侧附件切除，术后应用激素替代治疗。本组病例中均经过手术治疗，术后症状消失，经随访2年内无复发。目前经导管卵巢静脉造影术可显示卵巢静脉瓣的机能是否健全，经股静脉或经皮向双侧卵巢静脉内注入血管硬化剂，可预防和治疗瘀血症，并发症少，是一个安全有效的治疗方法[9～11]。因Nutcracker现象引起的PVCS，Olivier Hartung MD等对5例患者的左肾静脉置入支架，取得了一定的疗效，但易发生支架移位、复发等，还需临床的进一步研讨[12]。Tigellio G等在腹腔镜下腹主动脉旁高位结扎双侧的卵巢静脉，有效的缓解了PVCS患者的症状，为PVCS的治疗增添了一个新的亮点[13]。

　　【参考文献】

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　　12. Olivier H, Dominique G. Endovascular stenting in the treatment of pelvic vein congestion caused by nutcracker syndrome: Lessons learned from the first five cases[J].Journal of Vascular Surgery.2005, 8, 2:275-280.

　　13. Tigellio G, Valerio M,ect. Bilateral Laparoscopic Transperitoneal Ligation of Ovarian Veins for Treatment of Pelvic Congestion Syndrome[J]. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists.2003, 11, 4(11):501-504.