作者：李晓岚,高景利,阚志生,王爱田　　作者单位：唐山，华北煤炭医学院附属开滦医院ICU

　　【摘要】目的 探讨重型颅脑损伤患者血清肌钙蛋白I(cTnI)及心肌酶谱(ME)的变化及其对患者预后的影响。方法 重型颅脑损伤患者32例分为GCS 3分组(n=6)、GCS 4～5分组(n=11)和GCS 6～8分组(n=15)。测定伤后1、6、12、24 h以及第2、3、4、5、6、7 d血清cTnI和ME的变化，同时动态观察心电图的变化。结果 32例患者中cTnI异常26例，其峰值出现在伤后6 h，5 d后恢复正常;血清cTnI和ME含量GCS 3分组>GCS 4～5分组>GCS 6～8组(P<0.05或P<0.01)。GCS评分越低，cTnI和ME含量越高，病情越严重。32例中死亡4例(12.5%)，存活28例(87.5%)，死亡患者的cTnI和ME含量均明显高于存活者(P<0.01)。心电图表现异常者30例，主要表现为STT改变，大多出现在伤后3～5 d。结论 血清cTnI、ME可作为判断重型颅脑损伤患者早期预后的参考指标。

　　【关键词】 重型颅脑损伤;肌钙蛋白I;心肌酶谱;心电图

　　The clinical significance of cardiac troponin I and myocardium enzymogram in severe traumatic brain injury patients LI Xiaolan,GAO Jingli,KAN Zhisheng，et al.ICU, Kailuan Hospital Affiliated to North China Coal Medical College,Hebei,Tangshan 063000,China

　　【Abstract】 Objective To investigate the prognosis and influence of cardiac troponin I(cTnI) and myocardium enzymogram(ME) in severe traumatic brain injury patients.Method Thirty two consecutive patients with severe traumatic brain injury were divided into 3 score groups,GCS 3 group (6 cases),GCS 45 score group (11 cases) and GCS 68 group (15 cases).Concentration of cTnI in serum was measured in 1hr,6hr,12hr and 24hr after trauma. cTnI and myocardium zymogram were measured every 24hr after trauma for a week.ECG was also recorded simultaneously.Result The level of cTnI was abnormal in 26 of 32 cases.The maximal level appeared after 6 hours,and recovered to normal after 5 days.The level of TnI and ME were different among three groups significantly(P<0.05 or P<0.01).The lower of GCS score,the higher of cTnI and ME level.Furthermore, cTnI and ME level were higher in dead patients(4 cases) than in that of survivors(28 cases,P<0.01).There were 30 patients presented with abnormal ECG, the most appeared abnormalities were STT changes in 35 days after trauma.Conclusion cTnI and ME could be reference index to evaluate the prognosis of severe traumatic brain injury patients.

　　【Key words】 Severe traumatic brain injury;Cardiac troponin I;Myocardium enzymogram;ECG

　　各种颅内疾患包括急性脑血管病、急性颅脑损伤、脑肿瘤、颅内炎性反应及其他引起颅内压增高的疾病所引起的继发性心脏损伤称之为脑心综合征。肌钙蛋白是反映心肌细胞早期受损的敏感指标，本研究旨在了解重型颅脑损伤患者血清肌钙蛋白I(cTnI)及心肌酶谱(ME)的改变及其对预后的影响，现对我院32例重型颅脑损伤急性期患者动态监测cTnI及ME的变化，分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象 选择开滦医院2002年1月—2006年12月收治的重型颅脑损伤患者32例为研究对象，男28例，女4例，年龄18～63岁，中位年龄38.1岁。其中额叶损伤10例，颞叶损伤9例，顶叶损伤6例，枕叶损伤5例，脑干损伤2例。开颅手术治疗30例，内科保守治疗2例。所有患者既往均无心脏疾患史。重型颅脑损伤的GCS评分均≤8分。按GCS评分多少分为GCS 3分组6例，GCS 4～5分组11例，GCS 6～8分组15例。

　　1.2 研究方法 32例诊断为重型颅脑损伤患者，抽取静脉血送检验室测定伤后1、6、12、24 h以及2、3、4、5、6、7 d肌钙蛋白I(cTnI)的动态变化,同时测定心肌酶谱(ME)。ME包括：天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、肌酸磷酸激酶(CK)及其同工酶(CKMB)，每日测定1次，连续7 d。cTnI采用化学发光法测定，正常值为≤0.08 ng/ml。所有患者均给予心电监测，并给予脱水降颅压、抑酸、止血、抗炎对症支持治疗。

　　1.3 统计学方法 计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 cTnI的变化 32例患者死亡4例，病死率为12.5%。血清cTnI异常者26例，其cTnI峰值出现在伤后6 h，然后开始缓慢下降，约5 d后恢复正常。其中死亡患者的ME含量和cTnI均明显高于存活患者(P<0.01)，重型颅脑损伤患者ME值和cTnI的变化 注：与存活组比较，P<0.01

　　2.2 ME含量及cTnI的改变与GCS的关系 3组ME含量及cTnI比较，GCS 3分组>4～5分组>6～8分组(P<0.05或P<0.01)。重型颅脑损伤患者ME值及cTnI与GCS的关系注：与GCS 3分组比较，P<0.01;与GCS 4～5分组比较，#P<0.05

　　2.3 心电图变化 心电图异常改变发生在伤后3～5 d者占90.0%，且在1周内持续存在。其中合并STT改变者20例：表现为T波倒置或T波高耸12例，ST段异常4例，QT间期延长4例;各种心律失常30例表现为:窦性心动过速20例，窦性心动过缓7例，房性早搏3例;常和STT异常同时存在，左室高电压2例，心脏传导阻滞2例。

　　3 讨 论

　　急性脑血管病常合并脑心综合征，其发生率高达61.2%，在意识障碍者发病率更高，91%患者在起病后1周内发生[1]。但在临床工作中发现，急性颅脑损伤患者尤其是重型颅脑损伤患者也常合并脑心综合征，其发生时间可能较脑血管病更早。本结果表明，32例患者中有26例患者出现了心肌受损，而且这种损伤在颅脑损伤后1 h即可出现，并在6 h时损伤程度达最重。心电图的改变则滞后出现，大多数颅脑损伤患者在伤后3～5 d才会出现心电图的变化。患者往往在心电图出现改变之前就可能因心肌受损而出现心脏代偿功能异常，当心电图表现为STT改变或心律失常时，已合并心脏收缩功能降低、心室壁运动异常、左心室射血分数降低、低血压、肺水肿等[2]，如果心功能的这种变化持续2～3周，则与病死率密切相关。颅脑损伤早期往往快速使用甘露醇等，如对输液的速度和时机掌握不当，则有可能进一步损伤心肌，若严密进行血流动力学监测，注意心脏功能出现的微小变化，则可避免引起心肌进一步损害。研究表明，血清cTnI的水平和颅脑损伤患者的病死率相关[3，4]，本结果也提示病死组的cTnI值显著高于存活组，因此，cTnI有可能成为判断重型颅脑损伤患者预后的指标。

　　脑心综合征的发病机制尚不十分明确，目前认为可能与以下因素有关：(1)脑对心脏活动调节作用的紊乱[5]：中枢神经系统对心脏有直接调控作用，特别在大脑额叶、颞叶、岛叶及下丘脑具有明确定位性和区域性，延髓和脊髓更有重要调控作用。当急性颅脑损伤后，中枢对心脏的调节与控制发生紊乱，很容易出现继发性心脏损害和心电图变化。(2)应激损害：急性颅脑损伤时机体处于应激状态，体内分泌激素及神经肽类释放增加;肾上腺素水平的升高导致心肌自律性和异位起搏增加，造成心肌损伤和心律失常;血浆内皮素升高可导致心肌损伤;阿片肽过多释放可致心律失常[2]。(3)颅内高压：急性颅脑损伤后颅内高压引起交感神经释放儿茶酚胺分泌增加，导致心脏功能及节律的改变。严重颅脑损伤后颅内压增高影响了下丘脑植物神经功能，使交感神经与副交感神经功能失调，导致心律改变。(4)血流动力学改变及水电解质平衡紊乱：血流动力学改变(缺氧、低血容量、外周循环阻力)及水电解质平衡紊乱(特别是钾离子的变化，低钾血症或高钾血症)可引起一系列心电图变化。

　　重型颅脑损伤急性期，脑外伤的严重程度与心脏应激反应的程度及持续时间有关，损伤程度愈重，心脏应激反应的程度就越剧烈，心脏的应激反应程度和ME值呈正相关，即应激反应越重，ME值越高，ME升高的持续时间也越长[6，7]，这与本结果相一致。1995年美国FDA批准cTnI为检测心肌损伤特异性指标[8]，其敏感性和特异性较心肌酶高，心肌酶多在心肌受损24 h后开始升高，而cTnI则在心肌损伤后早期即可表现异常。另外，颅脑损伤患者大多并不是单一的脑外伤，常可合并其他脏器或肢体的损伤，cTnI仅存在于心肌细胞内，是在任何时期、任何病理状态的骨骼肌中不重复表达的惟一心肌损伤标志物，骨骼肌和其他脏器损伤都不会影响结果的判断，而ME则有可能受其他部位损伤的影响，导致错误估计心脏功能。因此，cTnI较ME更能真实地反映心肌受损情况，对指导治疗更有价值。与急性心肌梗死(AMI)不同的是，cTnI升高的峰值提前，升高程度不如在AMI时明显，若积极治疗1周后可逐渐恢复正常。

　　颅脑损伤后由于神经系统的变化影响心肌的兴奋性，可引起传导紊乱和节律异常，大多数病例心电图的变化表现为窦性心动过速、频发房性早搏、房颤、窦性心动过缓、STT以及T波改变，少数患者心电图表现为室性心律失常，包括偶发以及频发室性早搏、室性心动过速等[9]。如积极治疗，颅脑损伤急性期过后心电图的改变多在14 d内恢复正常。

　　【参考文献】

　　1 郭彩霞，杜凤和，陈瑞芬，等.重型颅脑损伤后心肌病变的实验研究[J].中国急救医学，2006，23(4)：211212.

　　2 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学[M].上海：第二军医大学出版社，1999：36.

　　3 Angela H，Michael N，Diringer MD.Elevated troponin levels are associated with higher mortality following intracerebral hemorrhage[J].Neurology，2006,66(19):1 3301 334.

　　4 Salim A,Hadjizacharia P,Brown C,et al.Significance of troponin elevation after severe traumatic brain injury[J].J Trauma,2008，64(1):4652.

　　5 孙毓忠 脑心综合征96例临床分析[J].疑难病杂志，2003，2(6)：354355.

　　6 王治瑜，唐振刚.重型颅脑损伤对心肌的影响[J].中国误诊学杂志，2006，6(3)：481482.

　　7 斯小水，楼明云，洪水飞，等.脑创伤病人心脏应激反应的临床研究[J].中华创伤杂志，2001，17(8)：466468.

　　8 Hamm IW, Katus HA.New biochemical markers for myocardial cell injury[J].Curropin Cardiol,1995,10(4):355360.

　　9 Puri GD,Nakra D.ECG Artifact and BIS in Severe Brain Injury[J].Anesth Analg，2005,101:1 5661 567.