作者：涂向群等　　作者单位：北京民航总医院

　　关键词：肝功能异常 胆管结石

　　临床上常见胆囊结石继发胆管结石患者, 特别是急性结石性胆囊炎中大约有11%~25%的病例并发胆总管结石,因其部分患者无梗阻性黄疸及胆原性胰腺炎的典型症状或不伴胆管扩张, 加之B 超对胆管下段结石诊断率较低。因此漏诊率较高, 对手术治疗效果也产生不利影响。为此本研究对单纯胆囊结石和胆囊结石伴无胆管扩张的继发性胆管结石二组患者的术前血清肝功能各相关指标进行比较, 并通过统计手段进行继发性胆管结石的逐步判别分析, 探讨无胆管扩张的继发性胆管结石与肝功能的关系。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象本次研究对象为我院肝胆外科和解放军总医院第二附属医院肝胆外科自1997 年9 月~2003 年7 月收治的胆囊结石患者156 例。所有患者均经术前B 超证实胆总管无扩张( 直径<8mm) ; 经ERCP﹑MRCP﹑EST 网篮取石或胆道切开取石等其中至少一项证实胆道有无结石而分为二组: 单纯胆囊结石组124 例, 其中男性58 例,女性66 例,年龄22~75岁, 平均48.63 岁; 继发胆管结石组32 例, 其中男性11 例,女性21 例, 年龄25~68 岁, 平均42.68 岁。

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 所有患者入院第二天采取清晨空腹血清6ml, 使用全血生化仪( 美国BACKMAN 公司, CX7 型) 测定肝功能各指标:总胆红素( TBIL) ﹑直接胆红素(DBIL) ﹑谷草转氨酶(AST) ﹑谷丙转氨酶(ALT) ﹑γ谷氨酰转肽酶(γ- GT)及碱性磷酸酶(AKP)等。

　　1.2.2 统计学方法采用SPSS 统计软件, 进行方差齐性检验和方差分析, 判断二组间各指标差异的显著性。以逐步判别分析进行预测性判别﹑估计各指标与继发性胆管结石的关系。

　　2 结果

　　2.1 两组患者术前空腹血清肝功能各指标的比较,。

　　2.2 对上述各指标为变量进行继发性胆管结石的多因素逐步判别分析, 以F=2 筛选, 继发胆管结石选出4 个变量,其判别方程为:Y=- 0.26 E01AST +0.67γ- GT +0.55 AKP +0.34E01ALT- 4.82, 继发组和单纯组的回归性判别正确率为97.13%。

　　3 讨论

　　3.1 术前继发性胆管结石并不少见, 多因胆囊炎急性发作时胆囊收缩致胆囊结石排入胆总管所致。以胆总管下段小结石多见, 因B 超对其诊断率较低, 既往我们根据$%患者症状严重但B 超提示胆囊炎症轻微;&%患者有黄疸或一过性黄疸并伴有肝功能异常;’%B 超提示胆总管扩张, 直径≥10mm 等而怀疑有继发性胆管结石的可能, 并进一步行ERCP 或MRCP检查予以证实, 但术前仍存在漏诊。原因为部分继发性胆管结石没有上述根据, 而未行进一步ERCP 或MRCP 检查。

　　3.2 本研究所有继发性胆管结石均没有胆绞痛, 黄疸, 高热等严重症状, B 超提示胆总管不扩张, 直径<8mm 。可能与继发性胆管结石发生早, 未引起典型症状; 加之结石小, 在未引起乳头括约肌痉挛的基础上, 很少引起胆道梗阻而致黄疸或胆总管扩张有关。

　　3.3 本研究结果表明: 继发组中γ- GT 和AKP 较单纯组显著升高(P<0.005), ALT 较单纯组也显著升高(P<0.01),而其他指标二组间均无显著性差异; 对继发胆管结石的多因素逐步判别分析, 继发胆管结石选出AST﹑ALT﹑β- GT 及AKP 等4 个相关指标。从结果分析:$%继发胆管结石在发病初期会引起胆汁动力学的改变, 而β- GT 和AKP 是反应胆汁动力学的改变最敏感的二个酶; &%如继发胆管结石继续存在或增大, 胆汁动力学持续改变, 将会引起肝细胞损害而表现为AST, ALT的增高;’%TBIL 和DBIL 对胆汁动力学的改变不敏感, 仅在继发胆管结石的发病后期引起胆道梗阻而致黄疸或胆总管扩张后表现为增高明显。因此本研究认为: 血清肝功能各相关酶( 特别是β- GT 和AKP) 是术前判断胆囊结石伴无胆管扩张的继发性胆管结石的重要指标, 对早期发现继发性胆管结石的存在和减少继发性胆管结石漏诊率均起到重要作用。