作者：蔡连勇,马丽佳　　作者单位： 云南省红河州第一人民医院神经内科

　　【关键词】 吞咽言语治疗仪;缺血性卒中;吞咽障碍

　　吞咽功能障碍是神经系统疾病中常见的合并症，脑卒中是导致吞咽功能障碍的最常见病因，吞咽障碍可因误吸诱发肺部感染，甚者窒息死亡，也可因进食障碍而致营养不良，极大地影响了患者的全面康复。我科采用吞咽言语治疗仪结合常规吞咽、进食训练，治疗缺血性卒中吞咽障碍，取得了良好的效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 2007年1月—2008年5月入住我院神经内科的缺血性脑卒中患者230例，按照洼田饮水试验评定[1]，合并吞咽困难患者94例，随机分为2组，治疗组48例，男28例，女20例，中位年龄(63±10)岁;其中脑干梗死12例，双侧多发腔隙性脑梗死合并白质病变18例，双侧基底节梗死11例，左侧大面积脑梗死4例，右侧大面积脑梗死3例;合并高血压32例，糖尿病9例。NIHSS评分(12±6)分;中位病程7 d;饮水试验III级11例，IV级25例，V级12例。对照组46例，男25例，女21例，中位年龄(62±11)岁;脑干梗死13例，双侧多发腔隙性脑梗死合并白质病变15例，双侧基底节梗死13例，左侧大面积脑梗死3例，右侧大面积脑梗死2例;合并高血压29例，糖尿病10例。NIHSS评分(10±7)分;中位病程8 d;饮水试验III级12例，IV级23例，V级11例。排除：(1)缺血性脑卒中合并重度认知障碍或失语不能配合评估和治疗者;(2)并发心肌梗死或合并严重肝肾功能障碍、严重感染、严重糖尿病者。(3)生命体征不稳定者。(4)合并有肿瘤、心脏安装金属支架或起搏器者。2组患者性别、年龄、饮水试验评分比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

　　1.2 治疗方法 2组除常规药物治疗外，同时给予间接和直接吞咽训练方法来促进吞咽功能的恢复。间接吞咽训练：对中度、重度吞咽障碍患者采用间接训练为主，主要包括：(1)增强口面部肌群运动、舌体运动和下颌骨的张合运动;(2)咽部冷刺激;(3)空吞咽训练;(4)呼吸功能训练等。直接吞咽训练(摄食训练)。对轻度吞咽障碍以摄食训练和体位训练为主，对中度、重度吞咽障碍患者，经基础训练产生一定吞咽能力后方可进行摄食训练。治疗组在上述训练基础上，采用德国菲兹曼医用电子公司生产的Vocastim吞咽言语治疗仪治疗吞咽障碍。具体方法：先把2个电极中的正极放在第7颈椎处，负极放在颌下与环状软骨之间。用系带固定好电极片，松紧适度。每次安放电极前应对皮肤进行脱脂处理。准备好之后启动仪器开始诊断，波形先采用方波脉冲刺激后得到一个数值A，采用三角型波脉冲刺激又得到一个数值B，通过公式α=B/A得到α的准确值，推断出患者吞咽肌群损伤程度。接着根据菜单选择T/R低频刺激，刺激时间(T)为1 s，休息时间(R)为3 s，电流强度因人而异，以患者适应并能见到吞咽动作为最佳，刺激同时嘱患者配合做吞咽动作。治疗中应注意电流强度不宜过强，以免患者出现不适，导致喉部痉挛。每次治疗时间为20 min，每日2次，2周为1个疗程。共2个疗程。

　　1.3 疗效标准 (1)洼田饮水试验。让患者端坐，饮下30 ml温水，I级：能不呛地1次饮下;II级：分2次以上能不呛饮下;III级：能1次饮下，但有呛咳;IV级：分2次以上饮下有呛咳;V级：屡屡呛咳，不能全部咽下。(2)疗效标准。治愈： 吞咽障碍消失，洼田饮水试验评定I级;有效： 吞咽障碍明显改善，洼田饮水试验评定II级;无效：吞咽障碍改善不显著，洼田饮水试验评定III级以上。分别在进行康复治疗前及治疗后2周、4周评定。

　　1.4 统计学方法 应用SPSS 9.0统计软件，计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　治疗后治疗组治愈率和总有效率分别为37.5%和83.3%，对照组治愈率和总有效率分别为26.1%和65.2%，治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)， 2组患者治疗后疗效比较 注：与对照组比较，*P<0.05

　　3 讨 论

　　吞咽障碍是由于各种功能异常造成患者不能将口内食物自主地运送到食管内， 完成吞咽过程并保护气道。脑卒中是导致吞咽障碍的首要病因， 脑卒中后吞咽障碍是临床常见但缺乏有效治疗的症状[2]。脑卒中所致的吞咽障碍主要由于舌咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害导致真性延髓麻痹和双侧大脑皮质或皮质脑干束损害导致假性延髓麻痹，临床以假性延髓麻痹更为常见[3]。如果用电视透视检查作为诊断的方法，则在急性期意识清楚的患者中，64%～90%存在吞咽困难，其中22%～42%有误吸。吞咽困难可造成病死率增加。吞咽困难使误吸危险性增加，可造成支气管和(或)肺部感染、脱水和营养不良。营养不良的急性卒中患者需要更长的时间进行恢复，病死率也高于那些营养状态较好的患者[4]。患者吞咽功能恢复，可大大减少并发症，有效防止误吸，使患者恢复经口吞咽进食，及时得到足够营养，增强对生活的信心，促进疾病全面恢复，从而提高生活质量。

　　脑卒中患者的吞咽障碍主要表现为随意性舌运动开始时间延迟与吞咽有关的肌肉运动协调性降低，通过康复训练，一方面可促进肌肉的灵活性和协调性，并可反射性刺激中枢神经系统使神经网络重组及侧支发芽，皮质感觉区扩大;另一方面早期训练可防止咽部肌群发生废用性萎缩[5，6]。

　　Vocastim吞咽言语诊断治疗仪运用神经肌肉电刺激，对吞咽障碍与言语障碍起评估和治疗作用。其原理是使低频或中频脉冲电流在神经肌肉接头或运动终板处产生外周运动神经的去极化，使肌肉群受到电流刺激后产生局部肌肉收缩，咽缩肌群收缩与扩张可使食物进入食管;以适量的食物进行训练，能重新建立吞咽反射的大脑皮质控制功能;同时，可促使组织血液循环改善，改善咽部肌肉的灵活性和协调性，防止咽部肌肉萎缩，改善和恢复吞咽功能[7]。吞咽时同步电刺激甲状舌骨肌，可通过减少喉上提幅度来改善吞咽困难，同步电刺激具有非侵袭性的优点，有利于恢复正常的吞咽机制，降低鼻饲和胃造瘘术的发生率[8]。

　　按照传统观点，电刺激疗法不适用于颈部，主要是可导致喉痉挛;另一方面，电刺激颈动脉窦、颈动脉分支周围神经丛，可能导致心动过缓。因此，电极放置时应沿颈部中线双侧垂直排列，不要向旁侧过远放置电极，以免电流通过颈动脉窦[9]。本治疗组患者未出现上述不良反应。

　　总之，常规吞咽、进食训练可使吞咽障碍明显改善。如在常规吞咽、进食训练基础上结合吞咽言语诊断治疗仪治疗，可进一步提高吞咽障碍的治疗效果，且安全、简便。

　　【参考文献】

　　1 周维金，孙启良.瘫痪康复评定手册[M].北京：人民卫生出版社，2006：2：115116.

　　2 陈胜云，张婧，赵性泉.脑卒中合并吞咽障碍的早期诊断及康复治疗[J].北京医学，2007，29(1)：46.

　　3 贾子善，张清丽.脑卒中吞咽功能障碍的康复[J].中国康复医学杂志，1995，10(6)：278.

　　4 张婧编.卒中后吞咽困难的识别和管理指南[J].中国卒中杂志，2007，2(3)：242255.

　　5 王瑞华.神经源性吞咽困难障碍的评定和康复[J].中国康复理论与实践，2002，8(2)：109111.

　　6 贾子善，李聪元.脑卒中患者吞咽功能障碍的康复[J].中国全科医学，2002，5(3)：226.

　　7 王线妮，林宏，齐海妮，等.电刺激对脑卒中吞咽障碍康复的效果[J].中国康复理论与实践，2008，14(3)：222223.

　　8 孔岳南，孙杨.电刺激疗法治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效研究[J].神经疾病与精神卫生，2008，8(2)：140142.

　　9 杨叶珠，顾旭东，时美芳，等.VitalStim电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察[J].中国康复理论与实践，2007，13(2)：147148.