直肠癌患者179例根治术后临床病理分析

　　作者：李梅岭,李秀清,何洪芹,於太斌,王文进　　作者单位：河北省沧州市人民医院结直肠肛门外科(李梅岭、李秀清、何洪芹、於太斌、王文进、赵红) ;石家庄，河北医科大学第三临床医院肛肠科(赵发、李红岩)

　　　【关键词】直肠癌;淋巴结清扫;病理分析

　　我们从2000年1月—2005年1月行直肠癌根治切除术179例(含河北医科大学第三临床医院部分病例)，进行术后临床病理分析如下，以供临床在选择直肠癌手术时参考。

　　1 临床资料

　　179例患者中男115例，女64例，男∶女为1.8∶1。年龄29～76岁，中位年龄52.5岁。肿瘤距肛门<5.5 cm 116例，而≥5.5 cm 63例。骶前切除78例，其中行扩大淋巴结清扫21例;Miles手术100例，其中扩大淋巴结清扫33例;联合脏器(阴道后壁)切除1例。肿瘤肉眼观：<2 cm 19例，～3 cm 62例，～5 cm 71例，>5 cm 27例。病理类型：溃疡型146例，菜花型28例，狭窄型3例，弥漫浸润型2例。按分化程度分类：高分化癌69例，中分化癌78例，低分化癌32例。组织学分型：腺癌171例，其中黏液腺癌14例(T1N1M0 2例，T2N1M0 8例，T3N1M0 1例，T3N2M0 1例，T3N3M0 2例);未分化癌8例(T1N1M0 1例，T2N1M0 2例，T3N1M0 1例，T3N2M0 2例，T3N3M0 2例)。临床TNM分期：I期：T1N0M0 8例，II期：T2N0M0 2例，T3N0M0 3例，III期：T1N1M0 34例，T2N1M0 38例，T3N1M0 85例，T3N2M0 3例，T3N3M0 4例，T4N3M0 1例，IV期：T3N3M1 1例。

　　2 结果

　　2.1 清扫淋巴结情况清扫上方淋巴结阳性率为41.6%(425/1 022)，清扫侧方淋巴结阳性率为5.7 %(75/1 316)，清扫下方淋巴结阳性率为2.7%(3/110)。本组病例清扫淋巴结总阳性率为20.5%(503/2 448)。见表1。

　　2.2 清扫淋巴结阳性率情况最高的是直肠旁淋巴结(49.0%)、直肠上淋巴结(46.5%)、直肠下淋巴结(15.0%);清扫淋巴结阳性率中位的是直肠中动脉根部淋巴结(5.6%)、直肠中动脉淋巴结(7.5%)、肠系膜下动脉淋巴结(8.1%)、骶外动脉淋巴结(4.0%)、骶正中动脉淋巴结(4.4%)、髂内动脉淋巴结(4.6%);清扫淋巴结阳性率较低的是髂总动脉淋巴结(2.4%)、闭孔淋巴结(2.8%)、髂外动脉淋巴结(2.7%)、腹股沟淋巴结(2.7%)、腹主动脉分叉部淋巴结(0.5%)。

　　清扫淋巴结阳性病例率最高的是直肠旁淋巴结(92.7%)、直肠上淋巴结(43.0%)、直肠中动脉淋巴结(18.4%)、直肠下淋巴结(17.3%);清扫淋巴结阳性病例率中位的是肠系膜下动脉淋巴结(2.2%)、直肠中动脉根部淋巴结(3.9%)、髂内动脉淋巴结(2.8%)、髂总动脉淋巴结(2.8%)、骶外动脉淋巴结(5.0)、骶正中动脉淋巴结(3.9%);清扫淋巴结阳性病例率较低的是腹主动脉分叉部淋巴结(0.5%)、闭孔淋巴结(0.5%)、腹股沟淋巴结(0.5%)、髂外动脉淋巴结(0.5%)。179例直肠癌根治术清扫淋巴结情况

　　3 讨论

　　直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一。自1908年英国外科专家Miles创造经腹会阴直肠癌联合切除根治术(APR)以来，距今已近百年。现在，在治疗直肠癌时，既要考虑患者的生活质量，又要减少患者术后盆腔、会阴的局部复发及转移，延长患者的寿命。所以，合理的治疗方案是治疗直肠癌的关键。

　　3.1 直肠癌的淋巴转移方式直肠癌淋巴转移具有3种方式[1]：上方淋巴引流、侧方淋巴引流、下方淋巴引流。

　　3.1.1 上方淋巴转移：直肠癌的上方淋巴转移是最主要的转移方向。无论是上、中、下段直肠癌和肛管癌，均以上方淋巴转移为主。其途径是直肠旁淋巴结→直肠上淋巴结→肠系膜下动脉淋巴结;国外报道直肠癌上方淋巴结转移率38.4%～63.4%，其中N1为51.0%，N2为20.7%，N3为4.9%～7.5%[2]。国内直肠癌上方淋巴结转移率39%～65.5%，其中N1为24.3%～65.5%，N2为17.2%～25.0%,N3为1.6%～11.1%,跳跃性转移为0.73%～15.7%[2]。所以，直肠癌上方淋巴结清扫是直肠癌根治术中最基本、最重要的。

　　3.1.2 侧方淋巴转移：腹膜返折以下的直肠癌的淋巴回流除了向上以外，尚有向侧方转移的可能。其途径有：(1)直肠中动脉淋巴结→直肠中动脉根部淋巴结→髂内动脉淋巴结→髂总动脉淋巴结;(2)直肠下淋巴结→髂内动脉淋巴结→髂总动脉淋巴结;(3)骶外动脉淋巴结→髂内动脉淋巴结→髂总动脉淋巴结;(4)骶正中动脉淋巴结→腹主动脉分叉部淋巴结;(5)闭孔淋巴结→髂内动脉淋巴结→髂总动脉淋巴结。文献报道不同类型和大小的中下段直肠癌侧方的淋巴结转移率为1%～23.9%[3]。

　　3.1.3 下方淋巴转移：直肠肛管部的直肠癌的淋巴可以向3个方向引流，即向上、向侧和向下方引流。以齿状线为界限，其上方的主要向上方引流，其下方的主要向下方引流[3]。其途径是从肛周皮肤、臀部皮下及坐骨肛门窝→腹股沟淋巴结→髂外动脉淋巴结。

　　3.2 直肠癌的淋巴转移规律腹膜返折以上的直肠癌主要发生上方向转移，除非淋巴通路阻塞，一般不发生下方向淋巴转移;靠近返折部分化程度差的浸润性癌，有发生侧方淋巴转移的可能;肿瘤下缘在腹膜返折以下的直肠癌，既有上方淋巴转移，还可发生侧方淋巴转移;且距齿状线越近，侧方淋巴结转移率越高;直肠上段癌与中段癌几乎不发生下方转移;肛管癌有上方、侧方、下方的淋巴转移。

　　3.3 直肠癌病理组织学分型与淋巴转移淋巴结转移相关的因素有分化程度、浸润深度、大体类型等，其中分化程度为影响淋巴结转移的首要因素[4]。

　　肿瘤细胞分化越差，发生淋巴转移的可能性越大[5]。其转移率未分化腺癌最高，其次为低分化腺癌，最低为高分化腺癌;印戒细胞癌与黏液腺癌淋巴结转移率类似低分化腺癌，类癌发生淋巴结转移较少。

　　直肠癌在肠壁内侵犯的深浅与淋巴结转移有关。浸润越深，出现淋巴结转移的机会就越多[6]。未侵犯肌层时，虽可发生转移但相对较少，一旦穿透肌层则转移率显著增高，直肠癌浸润肠管周径越大，其侵及淋巴管引起淋巴道转移的机会越多;浸润溃疡型与溃疡型直肠癌，具有浸润性生长倾向，其侵犯淋巴管，导致淋巴道转移的危险性较高;直肠癌病灶越大，病程越长，其淋巴结转移率越高。

　　3.4 直肠癌的淋巴结清扫原则影响直肠癌外科治疗效果的一个重要因素是淋巴结转移程度，所以，合理的淋巴结清扫是十分重要的。直肠癌的淋巴管与血管伴行，其径路从肠壁内末梢淋巴管至肠管肿瘤旁淋巴结(N1)开始，沿肠系膜(N2)、肠系膜血管根部(N3)和沿肠管纵轴方向边缘动脉旁(N1+N2)构成回流路径。中、下段直肠癌的淋巴转移率超过40%，而盆腔侧方淋巴结转移率为9.62%[7]。癌灶局限于TIS、T1者均未见转移，浸润T2者淋巴转移率为16.9%，而一旦浸润到T3、T4，则淋巴转移率高达49.6%和67.6%。所以，对肿瘤浸润到T3、T4者必须进行彻底的淋巴清扫术[8]。在手术中对分化程度较低的中分化腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌，肿瘤浸及或浸出浆膜，侵犯肠管周经>1/2者，行直肠癌根治术的同时，应考虑扩大清扫淋巴结范围，以达到减少术后复发的可能性[9]。李万浪[10]主张对腹膜返折以下的直肠癌上方清扫须达第3站，并应同时行侧方清扫。熊斌等[11]指出，不应该按淋巴结是否肿大决定清扫与否，而应该按淋巴转移规律进行清扫。

　　结合本组病例，作者认为，在直肠癌切除术中，上方淋巴结清扫是必须的，侧方和下方淋巴结清扫是可选择的。在临床上，大部分直肠癌患者是可以选择TME手术。而功能性直肠癌扩大根治术(FERR)要严格遵循3+1原则，3+1原则即足够充分的原发灶的切除原则，合理的淋巴结清扫原则，TME原则和尽量保留原生理功能原则[12]。FERR的适应证是中、低分化程度的腺癌，癌肿已侵犯肠腔浆膜，且呈溃疡型或浸润生长者[13]。所以，(1)对于任何位置的T3以下的高、中分化的直肠腺癌可以不行侧方和下方淋巴结清扫，选择保肛手术或Miles手术是可以的。但无论是行骶前切除术还是Miles手术，都应该遵循TME原则[14]。(2)对于任何位置的T3以上的高、中分化的直肠腺癌和任何位置、任何浸润程度的低分化腺癌、黏液腺癌、未分化癌等均应在行TME手术的同时，加保留盆腔自主神经的侧方淋巴结清扫，下方淋巴结是否清扫是可选择的。(3)对于距肛缘5.5 cm以内的任何浸润程度的低分化腺癌、黏液腺癌、未分化癌等均应在行Miles手术的同时，加保留盆腔自主神经的侧方淋巴结清扫。(4)腹股沟淋巴结是否同期清扫是可以选择的：如发现腹股沟淋巴结可疑或已确诊阳性，可同期或近期清扫，也可行放射治疗。如未发现腹股沟淋巴结可疑，可行密切随访，一旦发现可疑，应立即清扫或进行放射治疗。

　　【参考文献】

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　　5 柯俊，胡应秀，王康.直肠癌病理与淋巴转移84例分析[J].第四军医大学学报，2006，27(6)：489491.

　　6 徐肇斌，熊斌，张坤林，等.直肠癌淋巴结转移规律及其相关因素分析[J].临床外科杂志，2003，11(2)：9091.

　　7 宰守峰，王简，郭明，等.直肠癌行侧方淋巴结清扫52例临床分析[J].肿瘤基础与临床，2006，19(1)：4647.

　　8 万远廉，潘义生，刘玉树，等.462例中、下段直肠癌淋巴转移规律与淋巴清扫范围分析[J].中华外科杂志，2001，39(6)：425428.

　　9 余丹，李铁钢，姚宏亮，等.直肠癌淋巴结转移相关因素的临床探讨[J].中南大学学报，2006，31(1)：128130.

　　10 李万浪.侧方淋巴结清扫在直肠癌根治术中的意义[J].大肠肛门病外科杂志，2003，9(1)：2426.

　　11 熊斌，魏正专，胡明柏，等.直肠癌淋巴转移规律的临床研究[J].肿瘤，2001，21(2)：120121.