作者：刘力松,华琦,庞蓓蕾,万云高,温静　　作者单位：北京，首都医科大学宣武医院心内科

　　【摘要】目的 探讨原发性高血压患者主动脉脉压与肾小球滤过率(GFR)的相关性。方法 初发未经治疗的高血压病患者300例，在冠脉造影前应用造影导管和压力传感系统直接测量主动脉根部的收缩压和舒张压并计算主动脉脉压，收集患者的临床和实验室检查资料。公式计算患者的估算GFR(eGFR)，按照数值分布的三分位点将患者分为3组。结果 随着分组eGFR的降低，患者的年龄、高血压病史、A/E比值和主动脉脉压、血清尿酸、肌酐、左室心肌质量指数等均呈明显增高趋势(P<0.05，P<0.01)。多元线性相关和回归分析显示，eGFR与患者年龄、高血压病史、主动脉脉压、左室心肌质量指数、A/E比值、空腹血糖、血清尿酸、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇呈显著负相关(r=-0.496、-0.236、-0.219、-0.218、-0.184、-0.163、-0.207、-0.177、-0.153，P<0.05，P<0.01)，而与体表面积和主动脉舒张压呈显著正相关(r=0.256,0.133,P<0.05，P<0.01)。结论 高血压病患者主动脉脉压与eGFR呈显著负相关，是eGFR的独立影响因素。

　　【关键词】 高血压 脉压 主动脉 动脉僵硬度 肾小球滤过率

　　近年研究发现，早期慢性肾脏疾病(chronic kidney disease,CKD)患者的心血管疾病危险明显增加[1]。轻度肾功能不全已被认为是心血管疾病的一个独立危险因素，而且这种相关性在无其他心血管病高危因素的人群中也得到证实[2]。主动脉脉压(pulse pressure,PP)是反映大动脉僵硬度的指标[3]。有研究认为，PP可看作是高血压患者亚临床心血管疾病的指标，而不仅是心血管疾病的独立危险因素[4]。国外小规模的社区人群研究显示，估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)下降是动脉僵硬度增加的危险因素[5]。而对于轻度肾功能不全的患者，动脉僵硬度增加确实与GFR下降有关[6]。本研究通过直接测量高血压患者主动脉血压，探讨主动脉脉压与eGFR的相关性。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 2005年7月—2007年1月在我院心内科就诊的300例未经治疗的原发性高血压病患者，根据初诊时的病史和症状拟入院行冠状动脉造影检查。其中男170例，女130例，年龄(61±11)岁，有糖尿病病史54例(18%)。所有入选者均经询问病史、体格检查和实验室检查排除继发性高血压、急性心肌梗死、心肌病、心脏瓣膜病、心力衰竭和严重肝肾功能障碍。

　　1.2 方法及分组 患者于入院后均行冠状动脉造影检查。在冠脉造影前应用冠脉造影管和压力传感系统测量主动脉根部的收缩压和舒张压。在测量前保证各管道连接紧密，无漏液、漏气，并严格校零。压力曲线平稳后1 min，记录主动脉收缩压、舒张压和平均动脉压，计算患者的主动脉脉压。患者入院后清晨抽取空腹12 h静脉血，应用日立7170型全自动生化仪检测空腹血糖、血清肌酐、尿酸、血脂等生化指标。冠状动脉造影前行超声心动图检查。eGFR的计算公式为：GFR(ml•min-1•1.73 m-2)=186×血肌酐(mg/dl)-1.154×年龄-0.203×[女性×0.742]×[中国×1.233][7]。计算入选患者eGFR数值分布的三分位点，将患者分为3组：A组eGFR≥94.6 ml•min-1•1.73 m-2，B组94.6 ml•min-1•1.73 m-2>eGFR≥80.7 ml•min-1•1.73 m-2，C组eGFR<80.7 ml•min-1•1.73 m-2。所有患者均签署知情同意书。

　　1.3 统计学方法 用SPSS 11.5软件做统计分析。计量数据以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用q检验。eGFR经KolmogorovSmirnov检验属正态分布，应用三分位法分组，用Pearson法做相关分析并做多元线性回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 临床和生化指标的比较 随着分组eGFR的降低，患者的年龄、高血压病史和心房收缩期充盈峰值流速/二尖瓣舒张早期充盈峰值流速(A/E)比值均呈明显增高趋势(P<0.05，P<0.01);主动脉脉压亦呈显著升高趋势(P<0.05)，而主动脉收缩压和舒张压在组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。另外，随着分组eGFR的降低，血清尿酸和肌酐均呈明显增高趋势(P<0.05，P<0.01)，而血脂指标在组间未见显著性差异(P>0.05)。钾离子亦呈升高趋势，C组与A组比较尽管未呈现显著性差异，但左室质量指数(LVMI)呈逐渐增高趋势。

　　2.2 多元线性相关和回归分析 Pearson直线相关分析显示，eGFR与患者年龄、高血压病史、主动脉脉压(见图1)、左室心肌质量指数、A/E比值、空腹血糖、血清尿酸、总胆固醇和LDLC呈显著负相关(r=-0.496,-0.236,-0.219,-0.218,-0.184,-0.163,-0.207,-0.177,-0.153,P<0.05，P<0.01)，而与体表面积和主动脉舒张压呈显著正相关(r=0.256,0.133,P<0.05，P<0.01)。以eGFR为因变量，以年龄、高血压病史、主动脉脉压、左室心肌质量指数、A/E比值、空腹血糖、血清尿酸、总胆固醇、LDLC、体表面积、体质量指数和主动脉舒张压为自变量，进行多元线性回归分析，得出回归方程为：eGFR(ml•min-1•1.73 m-2)=136.146-0.625×年龄+33.381×体表面积-1.036×体质量指数+0.113×主动脉脉压-1.622×空腹血糖-0.039×血清尿酸(r2=0.415,P<0.01)。3组之间临床和生化指标的比较 注:与A组比较,*P<0.05,#P<0.01;与B组比较,△P<0.05,▲P<0.01回归方程中的有关系数

　　3 讨 论

　　在普通人群和心血管病高危人群中，eGFR<60 ml•min-1•1.73 m-2是新发和复发心血管疾病的危险因素[8]。针对社区人群的研究发现eGFR下降与动脉僵硬度的增高相关[5]。中心动脉压(CAP)是指主动脉根部血管所承受的侧压力，分为收缩压、舒张压及脉压。大动脉弹性减退使脉搏波传导速度增快，反射波抵达中心大动脉的时相从舒张期提前到收缩期，出现收缩期延迟压力波峰，从而导致收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。尽管如此，宽脉压靶器官损害的机制目前尚未完全清楚[9]。对于eGFR接近正常或者正常范围内的高血压人群，其肾功能是否也与主动脉脉压相关?目前国内外研究很少。

　　3.1 脉压增高对肾功能的影响 本研究显示，随着分组高血压患者eGFR的下降，主动脉脉压呈逐渐增高趋势。主动脉脉压与eGFR呈显著负相关。而且，eGFR与主动脉脉压的相关性独立于年龄、高血压病史、体质量指数和血脂异常等传统心血管危险因素。新近研究发现，入球小动脉的肌源性张力受脉压的影响[10]。平均动脉压基本不变的情况下，如果脉压异常增高，会导致肾血管阻力增高和肾血流量下降。在50岁以上的人群中，通常可见到这种随年龄增长而出现的收缩压升高、舒张压下降和脉压增高的情况，可能是导致肾血流量和GFR随年龄增长下降的机制之一。管—球反馈是肾内自身调节的重要机制。管—球反馈通过激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)，直接提高出球小动脉的张力来抵消一部分由于脉压增宽导致的入球小动脉张力的增高。但激活RAAS，也会带来对主动脉、左心室结构和功能的不良影响，从而进入一种恶性循环。

　　3.2 慢性肾脏疾病如何影响动脉僵硬度 本研究是横断面研究，散点图描述了主动脉脉压与eGFR的相关关系，但并非因果关系。短期的纵向研究发现，动脉僵硬度与肾功能始终是相互作用的，两者之间的因果关系尚无法确定[11]。Benetos等[12]发现，血清肌酐水平是动脉僵硬度加速进展的主要决定因素。Safar等[13]指出，一些潜在机制可导致肾功能不全患者的主动脉僵硬度增高和功能异常，如内皮功能异常、氧化应激、电解质紊乱和RAAS的激活等。另外，在肾功能不全患者常常可见到主动脉钙化。尽管尚不清楚主动脉钙化是否会直接增加动脉僵硬度或者只是动脉功能不全的指标。

　　3.3 动脉僵硬度、eGFR和左心室肥厚的关系 研究发现，确定诊断的CKD与主动脉僵硬度增高和左心室肥厚相关，而后两者都是心血管疾病的独立危险因素;反之，主动脉僵硬度和左室心肌质量不仅相互影响，而且与代表早期肾损害的微量白蛋白尿相关[14]。本研究显示，随着分组eGFR的下降，尽管未出现显著性差异，但LVMI呈逐渐增高趋势;且A/E比值亦呈显著增高趋势。A/E比值增高反映左心室舒张早期充盈延长及舒张晚期左房收缩增强，是左室舒张功能减低的指标。主动脉僵硬度增高及过早脉搏波的反射与左心室肥厚和舒张功能异常相关，可导致收缩功能尚正常的舒张性心功能不全[14]。心脏、主动脉和肾脏之间相互影响的机制较复杂，它们受到同种心血管危险因素的影响，如年龄、高血压和糖尿病。另外，一个脏器的病变也可带来其他脏器的损伤。

　　总之，CKD患者是目前尚未引起足够重视的心血管疾病高危人群，本研究发现高血压患者主动脉脉压与eGFR呈显著的独立负相关。未来有必要进行前瞻性的人群研究，更深入了解我国CKD患者的心血管疾病特征，探讨其对动脉硬化的影响和机制，以期能使更多CKD患者从早期诊断中获益。

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