作者：张俊仲综述,张培达,尹丽荣审校 作者单位：天津塘沽肛肠医院肛肠科(张俊仲);天津人民医院肛肠科(张培达);天津医科大学附属第二医院妇产科(尹丽荣)
【关键词】 子宫内膜异位症，直肠;诊断治疗
1860年Von Rokitansky首次提出并命名子宫内膜异位症(简称内异症)以来，该疾病已成为生育年龄妇女的多发病、常见病，主要分为腹膜型、卵巢型及深度浸润型3种类型，越来越多的证据显示，3种不同类型的子宫内膜异位症在发生学、临床表现以及处理上存在差异。其中深度浸润型内异症中较常见为直肠子宫内膜异位症(rectal endometriosis，RE)，是指具有生长活力的子宫内膜累及直肠壁并呈非癌性生长，受卵巢激素周期性影响，产生肛门坠胀、里急后重、经期便血等临床症状的疾病。因缺乏特异表现及检查方法不易与直肠其他良恶性疾患相鉴别而误诊，RE越来越受到重视。
1 RE病因
内异症传统的病因学说包括子宫内膜种植学说、淋巴及静脉播散学说、体腔上皮化生学说、经血逆流学说等。其中1921年由Sampson提出的经血逆流种植学说被广泛接受。目前研究认为遗传因素及免疫因素等也可在内异症的发病中起重要作用。近来Anaf等[1]提出结肠的子宫内膜样病损与该区域的神经系统分布有密切的组织学相关性，“神经源性学说”正引起人们的关注。
2 RE发病率及临床表现
内异症以子宫内膜腺体在宫体外种植并增殖为特征，在育龄妇女中相对较普遍，发病率约8%～15%。据报道12%～37%内异症患者发生肠道受累，最常见为乙状结肠与直肠受累占85%，小肠次之约占7%，其中3.6%发生在远端回肠、盲肠，而阑尾占3%是最少受累的部位[2]。
RE患者多因异位内膜组织在肠管浆膜面种植而无特异性症状，但是随着月经周期体内激素水平的变化，种植灶可能不断生长并周期性出血，引起腹部绞痛、周期性便秘或腹泻、胃肠胀气、里急后重甚至肠梗阻等一系列症状[3]。当合并盆腔其他部位的内异症时常同时表现出如慢性盆腔痛、继发性痛经渐进性加重、不孕、性交痛等症状。妇科检查时可触到阴道直肠隔增厚，甚至形成团块，直肠指诊扌门及直肠狭窄处组织增厚，并可能有触痛结节，似直肠癌表现，但组织较韧。因而主诉有周期性胃肠道症状的绝经前妇女，尤其内异症患者，均应考虑RE并为治疗及预后提供依据。
3 RE相关辅助检查
3.1 影像学检查
3.1.1 多节段CT结合液体结肠扩张造影(multislice computed tomography combined with colon distension by water enteroclysis,MSCTe)检查： Biscaldi等[4]用MSCTe检测98例有症状的疑似RE患者病灶的位置、数量、大小与肠壁浸润深度，发现MSCTe诊断肠管内异症患者的敏感度为98.7%，特异度为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为95.7%，认为MSCTe在检测肠管内异症病变及其浸润深度中有效。
3.1.2 MRI检查(magnetic resonance imaging,MRI)： 磁共振成像特征依病灶类型而有所不同，Kataoka等[5]对57例经组织学证实为内异症的妇女进行MRI检查，发现MRI对于诊断子宫后直肠陷窝封闭的平均敏感度、特异度、精确度、阳性与阴性预测值分别为68.4%、76.0%、71.9%、76.6%与68.5%。尽管受到诸多限制，磁共振成像可以直接描述深度盆腔内异症，在判定深部浸润性内异症时，磁共振成像是较经阴道或经直肠超声及体格检查更好的辅助手段。虽然在内异症最后诊断和分期方面MRI尚不能取代腹腔镜，但在术前腹腔镜术式的选择与术后病情监测方面具有较强优势。
3.1.3 经阴道超声(transvaginal sonography,TVS)： 是常用的内异症辅助诊断方法，但是较少应用于RE患者。然而，近来Marc等[6]研究中指出虽然TVS在RE检查中应用尚少，限用于有性生活的妇女，且不能精确描述内异症病灶浸润直肠壁深度及与肛管的距离，但是TVS可以探测整个盆腔内脏器，包括膀胱、子宫及其韧带、直肠陷窝、双卵巢、阴道直肠隔及结直肠，诊断宫底韧带与结直肠内异症的准确度77%～97%，应是评价RE的首选方法。
3.1.4 X线钡灌肠检查： 其作为肠道病变的常用检查方法也可辅助诊断RE，但特异性与敏感性较低。
3.2 内镜检查
3.2.1 直肠乙状结肠镜检查(proctosigmoidoscopy)： 可发现直肠和(或)结肠有较长的狭窄，狭窄部边缘清晰且黏膜完整，而且肠道仅有轻度炎性反应表现，狭窄部固定，有触痛，稍不规则，但不像肿瘤那样僵硬或破溃，可在检查同时进行组织活检病理检查。另外，还可用于在腹腔镜手术协助早期检查发现与迅速处理术中可能出现的穿孔等肠管损伤[7]。
3.2.2 直肠内镜超声检查(rectal endoscopic ultrasonography,RES)： RES直接观察直肠腔内形态，同时又可进行超声扫描，以获得肠壁各层次特征及周围邻近脏器的超声图像，弥补了单纯内镜检查仅能描述表面形态的缺点。Delpy等[8]的研究中30例可疑累及直肠的深度浸润型内异症患者于术前接受系统的肛门直肠内镜超声检查，发现内镜超声作为直肠阴道膈内异症及直肠壁浸润诊断方法的敏感度、特异度、阳性与阴性预测值分别为96%、100%、100%、83%与92%、66%、64%、92%;诊断准确度分别为96%与80%;认为肛门RES是非常有效地检测直肠阴道膈内异症与评价可能存在的直肠壁浸润的有效方法。
3.2.3 腹腔镜检查(laparoscopy)： 已成为内异症诊断中最常用和最准确的方法，是目前诊断内异症的金标准。它可明确病变性质、部位及范围，并能进行活检，但因其具有侵袭性且较为昂贵，在流行病学调查中不可能都用腹腔镜。而且，因为深部内异症病灶粘连隐蔽或定位于腹膜下空隙，作为诊断用途，腹腔镜探查术亦受到限制。
4 血清学检查
4.1 癌相关抗原(CA125) CA125在苗勒氏管起源的正常或病理学组织中有不同程度表达，尤其在上皮性卵巢肿瘤中高表达，但其血清水平升高亦可见于其他良恶性疾病或生理学状态如内异症、炎性反应及妊娠状态。1986年Barbieri等首次报道了III、IV期内异症患者血清CA125浓度升高，在近年来的研究及临床应用中得到证实，并逐渐成为内异症的常用术前血清学诊断方法。
4.2 抗子宫内膜抗体(EMAb) 研究发现内异症患者EMAb的发生率为78%～80%，而未患内异症的正常育龄女性，在其血清或腹腔液中很少发现EMAb，其作为内异症辅助诊断标志物的价值正在进一步研究中。
5 RE治疗进展
RE治疗方法的选择应根据患者的年龄、生育状况、妇科及肠道症状严重程度做到个体化。目前主要的治疗方法包括药物治疗和手术治疗。
5.1 药物治疗 对于症状较轻，尚未有严重肠道表现患者，可以考虑药物保守治疗以缓解症状，但不能达到根治目的。药物治疗也作为辅助治疗方法用于术前准备以减少病灶血运、缩小病灶体积、减少术中出血、降低手术难度;同时也是术后预防复发的重要方法。药物治疗的选择要兼顾效果及不良反应2个方面。
5.1.1 大剂量高效孕激素诱导的假孕治疗： 最早在1958年由Kistner提出并运用，连续给予大剂量高效孕激素可抑制黄体生成素与卵泡刺激素分泌，抑制排卵，诱导一种高孕激素状态的闭经以及其他一些类似正常妊娠的状况。此外，该方法还可以直接作用于在位与异位内膜组织，促其萎缩。常用药物有含高效孕激素类口服避孕药及高效孕激素如甲羟孕酮(MPA)、孕三烯酮(内美通)等。
5.1.2 达那唑诱导的假绝经治疗： 达那唑是一种人工合成的睾酮衍生物，于20世纪70年代中期开始用于治疗内异症，具有雄激素作用和蛋白合成功能，可造成低雌、孕激素环境，促使异位内膜和宫腔内膜萎缩，甚至引起闭经。另外，内异症的发病与免疫系统功能改变密切相关，达那唑也可通过调节免疫系统而发挥其治疗作用。主要不良反应包括体质量增加、痤疮、性情急躁、潮热、毛发增多、关节疼痛、声音低沉以及阴道淋漓出血等。
5.1.3 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)诱导的药物性垂体切除 GnRHa连续应用耗竭垂体GnRH，从而使卵巢分泌黄体生成素(LH)与卵泡刺激素(FSH)水平急剧下降，暂时产生类似绝经的表现。适用于不能使用甾体类激素治疗的患者以及内异症合并有肌瘤的患者，可有效改善内异症的症状，减小病灶。目前常用的GnRHa类药物有亮丙瑞林(leuprorelin，商品名抑那通)、戈舍瑞林(goserelin，商品名诺雷得)、曲普瑞林(tryptorelin，商品名达菲林)等。据报道，GnRHa治疗后症状改善率为85%～90%，腹腔镜下病灶改善率为50%～80%，停药后妊娠率为42%～60%，复发率为16%～59%，血管运动性症状、阴道干燥和可逆性的骨密度降低是GnRHa临床应用中普遍存在的不良反应。
研究表明，黏附、侵袭、血管形成是内膜异位种植发生病变的基本病理过程，而机体局部或全身免疫系统失常亦与内异症的发生相关[9]，除了假孕疗法、假绝经疗法以外，利用抗黏附、抗侵袭、抗血管形成及免疫调节等制剂的治疗内异症的新策略、新方法正处于研究中。
5.2 手术治疗 随着研究的深入，研究者们逐渐发现药物治疗的缺点如疗效具有暂时性，仅是疾病的姑息性治疗，不能彻底去除病灶，也不能为疾病诊断提供组织病理学证据，同时药物的不良反应为患者带来困扰;另一方面，尚有部分患者临床症状明显并影响正常生活，应用药物保守治疗后症状仍得不到有效缓解，因而研究者提出手术治疗应该是深度内异症的一线治疗选择。
5.2.1 手术范围： 异位的子宫内膜累及盆腔、卵巢、子宫，可以根据病灶大小、粘连程度、有否生育要求，决定是否切除病变器官。一般手术分类包括：保留生育功能手术、保留卵巢功能手术、根治性手术。针对累及直肠的深度浸润型内异症患者，手术范围的选择更加复杂。Charles等[10]认为应根据内异症病灶的解剖学分布及浸润肠壁的深度选择手术范围。目前多根据病灶大小、位置、浸润深度及是否有恶变可能性综合考虑，选择恰当的手术范围，在确保直肠肛门原有功能的基础上，关键在于完整切除病灶。
5.2.1.1 保留肠管而尽量去除局部病灶的病灶减灭术： 病灶仅累及直肠壁浆膜表面的RE患者一般无明显肠道表现，病灶较小时宜行病灶减灭术，具体手术方式包括开腹或腹腔镜下病灶内凝固术、电烙术、激光消融术等，目前尚无明确证据表明何种方式最为有效。
HollettCaines等[11]分析了81例不孕和(或)慢性盆腔痛接受腹腔镜治疗的阴道RE患者，行所有内膜异位种植灶及宫底韧带切除并分离封闭的直肠陷窝，而未行直肠乙状结肠切除术，结果34例原发不孕患者及12例继发不孕患者的累计受孕率分别为62%与42%。61例慢性盆腔痛患者中，88%症状显著改善，认为腹腔镜切除直肠陷窝与直肠阴道内异症能使患者获得较高的累计受孕率与盆腔痛缓解。另外，有研究发现约25%看似正常的标本组织经活检证实为内异症组织，可见并非所有的病灶都能在术中观察并得到有效的治疗。
5.2.1.2 切除受累肠管的根治性手术： 因存在较多可能出现的合并症，对于RE患者行结直肠切除术的指征尚存在争议。多数学者认为RE虽为良性病变，但直肠壁的内异症病灶具有向周围组织侵犯的恶性生长倾向，随每次月经周期而不断增大，可致肠腔狭窄，甚至肠梗阻;对有部分梗阻症状的RE患者药物治疗后可能得到症状暂时缓解，但直肠壁病灶容易纤维化，并对激素治疗无反应，最终引起肠梗阻;对没有肠梗阻症状者，因怕术后并发症，传统治疗是结合患者年龄等因素(如年龄>45岁)考虑可能仅切除卵巢，但目前认为虽然卵巢切除术后内膜病灶退化，但肠道上种植的内膜仍可形成瘢痕，仍可能导致肠梗阻，对这些患者有仍必要进行二次肠道手术。另一方面，虽然肠道内异症罕见恶变，但仍有可能性，而肠管切除是预防病变发生恶性转变的惟一方法。故累及结直肠壁肌层或更深的较大内异症灶需行根治性肠管切除术，如直肠低位前切除术、直肠前壁盘状切除术、乙状结肠切除术。Kavallaris等[12]认为手术切除范围应包括肉眼可见的内异症病灶周围≥2 cm正常组织，但是由于深度浸润型内异症多表现为中心、多灶性特点，该范围可能仍不能彻底去除病灶。
Dubernard等[13]对58例接受腹腔镜下乙状结肠直肠切除术患者进行平均22.5月的随访，发现痛经、性交不适、肠绞痛、排便痛、腹泻、腰骶部疼痛等症状显著改善(P<0.05或P<0.01)，认为内异症患者行腹腔镜下节段性结直肠切除后生活质量与妇科及消化道症状明显改善，但15.5%患者发生较多合并症，包括直肠阴道瘘、腹膜血肿、尿道周围腹膜炎、盆腔脓肿等。对于结直肠浸润的重度内异症行圆盘状或节段性切除尚无定论。Ret Davalsos等[14]比较了低位直肠切除术与节段性乙状结肠切除术并发症，发现低位直肠切除术后肠瘘、肠道功能紊乱发生率高于仅行乙状结肠切除术者，且可能引起胆囊功能紊乱及性快感缺失等。
5.2.2 手术方式： 手术时选取开腹、腹腔镜或腹腔镜辅助下经阴道手术治疗，应根据患者的个体情况，全面考虑患者的年龄、生育要求、症状的严重程度、既往治疗情况以及患者的意愿做到个体化。
5.2.2.1 经腹腔镜行RE切除术： 随着器械及技术的进步，腹腔镜手术可以采取病灶切除、电凝、激光或者超声刀烧灼等方法处理，几乎能完成开腹手术所有操作，具有手术时间短、术后恢复快等优点，逐渐成为手术治疗首要选择。Marpeau等[15]分析1995年3月—2003年3月接受腹腔镜下行RE治疗的29例患者：包括年龄、既往开腹手术、既往内异症史、手术持续时间、中转开腹率、合并症、住院时间与疼痛缓解率，认为如果腹腔镜技术熟练，腹腔镜下切除受累直肠乙状结肠对几乎所有该类患者适用并有效。
5.2.2.2 腹腔镜辅助下经阴道直肠、结肠部分切除术： 适合位于子宫直肠陷凹、子宫骶骨韧带及直肠结肠浆膜面的结节切除及部分结肠直肠切除。Abrao等[16]曾分析了8例直肠结肠内异症患者，接受腹腔镜辅助经阴道节段性直肠乙状结肠切除术后随访12月的情况，结果7例患者临床症状完全缓解，仅1例为部分改善，效果明显，认为该技术对于治疗直肠结肠内异症可行并能获得良好结果。
6 RE预后
6.1 RE的复发 药物及手术治疗后异位内膜细胞残留及存活，内源性或者外源性卵巢激素的存在是导致术后内膜异位种植灶再生长、复发的重要因素之。根据捷克的一项长期追访结果，31例经CO2激光消融术治疗的EM患者，在术后6、12和18个月复发率分别为39%、48%和61%，随着时间的延长复发病例明显增多[17]。
6.2 RE的恶变 有研究发现，5.5%内异症患者有恶性转变的可能，其中仅21.3%由性腺外盆腔病灶发展而来，结肠或直肠原发内异症病灶恶性转变临床上较罕见[18]。Susumu等[19]报道1例62岁患者，因子宫肌瘤及深度浸润型盆腔内异症行全子宫及双附件切除术并应用激素替代治疗，14年后发现乙状结肠部位肿瘤，经术后病理证实为由内异症恶变而来的子宫内膜样腺癌。M.D.Anderson癌症中心认为子宫内膜异位病灶恶变的患者大多已绝经或正接受激素替治疗，因而对于表现为RE患者，如有激素替代治疗史或处于绝经后状态均应警惕恶变危险，宜给予积极治疗并密切随访。对于发生恶变的患者，尤其对于病灶完全切除患者采取何种辅助疗法为宜尚存在争议。放化疗均在临床中应用但是其作用尚未被证实，最近几年最常用的化疗药物是铂类及联合紫杉醇类[20]。由于性腺外内异症恶变病例数量有限，并且缺乏全面的分类，对于化疗效果的总结，亦来自于恶变的卵巢内异症，有待进一步积累病例，进行分析总结。
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