作者：刘喜财,宋清彬　　作者单位：辽宁省本溪市中心医院普外科(刘喜财); 中国医科大学附属第一临床医学院普三科(宋清彬)

　　【关键词】 原发性肝类癌;生物学行为;诊断;治疗

　　原发性肝类癌(primary hepatic carcinoid tumor)是一种极为罕见的、生长缓慢的上皮细胞肿瘤，具有恶变倾向，临床上仅有少数患者有类癌综合征表现。类癌是一类具有不同的组织学、细胞学及生物学特点的肿瘤的总称。采用传统的光镜、电镜、生物化学或免疫细胞化学的方法，只要能够证实肿瘤存在神经内分泌分化的物点，均可定义为神经内分泌肿瘤。神经内分泌肿瘤包括两类：恶性上皮肿瘤以及类癌。前者具有活跃的细胞分裂特征、坏死以及血管浸润，而后者为良性或低度恶性肿瘤，一般具有分化程度好、有丝分裂细胞数量少、细胞形态均匀一致、预后较好的特点[1]。

　　原发性肝类癌的细胞来源一般认为是肝内胆管上皮组织的嗜银细胞[2]。肝脏及胆道是从肝憩室发育而来，而肝憩室来自前肠内胚层。原发性肝类癌具有其他前肠来源类癌的组织学、组织化学及超微结构特点。电镜检查可见类癌细胞有伸直的微绒毛以及胆管上皮特有的紧密连接复合体。已经有报道原发性肝癌与原发生肝类癌可以同时存在，表明它们可能均来自于同一个多潜能的干细胞[3]。临床症状无特异性，易误诊，同时肝类癌多在早期发生肝内转移或局部淋巴结转移。早期诊断、尽早治疗，有利于提高患者生存率。国内外均有原发性肝类癌的零星报道[4～5]。

　　1 病因与发病机制

　　肝类癌的病因并不明确，组织学来源有以下几种可能：(1)异位胰腺组织;(2)前肠散在的神经外胚叶细胞及胚胎残留，或原始的具有多潜能干细胞;(3)原始神经内分泌板;(4)化生内分泌细胞上皮。多数学者认为由过渡性干细胞分化而来[6]。确切机制还不清楚，文献报道原发性肝类癌的发展可能与机体的免疫功能有密切的关系[7]。

　　2 临床表现

　　2.1 症状体症 原发性肝类癌多发于中年人，男女发病率无明显差异，女性患者稍多见。原发性肝类癌患者一般无乙型肝炎或丙型肝炎感染的证据，无输血史等。临床表现对于原发性肝类癌的诊断无提示性，多数为腹痛、腹胀等非特异性症状，如果肿瘤巨大，可能产生压迫症状。如肿瘤位于左叶，可能发现上腹部的包块，发生类癌综合征者少见[5]。原发性肝类癌可分泌多种激素，如ACTH、胃泌素、降钙素、生长抑素、胰多肽、血管肠肽、胰岛素、血清素等[8]。少数患者根据肿瘤分泌的神经内分泌激素的特性，可具有不同的临床表现。如分泌生长激素、胰岛素、血清素等可表现为巨人症、高胰岛素血症—低血糖、类癌综合征等。

　　2.2 实验室检查 血液：少数患者血清素含量升高(0.5～3.0)ng/L(正常值0.1～0.3 ng/L)，检测血清及组织液中色氨酸羟化酶活性及表达有助诊断。尿液：少数患者每日尿中排出5羟吲哚乙酸>40 mg(正常值每日<10 mg)。肿瘤酶谱：AFP、CEA等多数为阴性，极个别的患者可能有AFP升高。在有神经内分泌激素造成的临床综合征时，通过肝动脉选择性注入钙剂诱发激素分泌来重现激素的效应，可确定产生临床症状的神经内分泌激素的来源，从而排除其他部位肿瘤分泌激素的可能，从而证实为原发性肝类癌而排除类癌肝转移的可能[9]。生长抑素是所有其他神经内分泌激素的拮抗激素，可特异地与类癌组织中的嗜铬细胞表面受体结合。

　　2.3 病理学检查 原发性肝类癌肉眼观察可见肿瘤与正常肝脏组织分界明显，肿瘤切面呈灰黄色或黄色，有分叶，内有出血及纤维组织分隔，坏死灶少见，可有多发的囊性区，纤维囊不完整。肿瘤包膜可不完整，并且在一些肿瘤可见门静脉系统的浸润，表明肿瘤仍有浸润及转移的特性[10]。原发性肝类癌在光镜下可表现为团片状、腺管型、巢状、粗梁型或细梁型，可有玻璃样变，肿瘤细胞形态均匀一致，细胞核大小及形态极其相似，肿瘤细胞可为多角形、立方形或柱形，细胞核圆，居中，呈囊状，细胞核膜薄。细胞浆呈嗜伊红染色，核分裂相罕见。肿瘤组织有丰富的毛细血管，可见多量的瘤内出血灶。肝组织一般正常，无肝硬变的表现[1]。由于原发性肝类癌罕见，同时在光镜下不易与原发性肝癌鉴别，原发性肝类癌的诊断困难，许多预后良好的原发性肝癌可能本质上是原发性肝类癌[11]。采用传统的HE染色光镜观察，典型的类癌可见清晰的核周区，电镜检查发现该区域包括排列杂乱无章的中微管、神经分泌颗粒以及线粒体、内质网、溶酶体、中心颗粒以及高尔基复合体等细胞器。80%的病例Grimelius银染阳性，免疫细胞化学检查可表现为抗神经元特异性烯醇化酶抗体(NSE)、抗—嗜铬颗粒蛋白A抗体、抗—血清素抗体、抗—胃泌素抗体、抗—胰岛素抗体等染色阳性，其中以抗—嗜铬颗粒蛋白A抗体染色阳性的特异性最强。84%的病例染色阳性[5，12]。抗NSE也具有较强的特异性。电镜检查可见典型的神经内分泌颗粒。电镜发现胞浆致密核心颗粒可诊断类癌。有些肿瘤可表现出器官样的结构或呈栅栏样排列。大的多角细胞可排列成管状结构，周边有微绒毛，微绒毛的中央是微管。腔隙周围的细胞间靠连接复合体，复合体中有大量的杂乱分布的桥粒。肿瘤细胞胞浆中可见有散在分布的粗面内质网、大量的张力细丝束以及核致密颗粒簇等。

　　2.4 影像学检查 肿瘤可单发或多发，也可为多结节融合型，有报道晚期患者可能有全肝弥漫分布者。B型超声检查一般可见强回声团块，肿瘤内可见多发的液性暗区，内部回声不均，含有低回声区[13]。肝脏CT平扫可见低密度或等密度影，内可有更低密度区，肿瘤边界清晰，增强早期病灶明显强化，肿瘤内部可能有点状的不强化区，延迟期病灶呈等密度或稍低密度，内有低密度区。MRI检查可见T1加权表现为低信号影，与正常肝组织边界分明，内有更低信号区，T2加权表现为高信号影，内有小片的更高信号区或低信号区，可能为瘤内出血、瘤内血管湖或坏死灶。DSA检查可见肿瘤呈高血供表现，但是无肿瘤新生血管[14～17]。放射性同位素标记的人工合成的生长抑素(如八肽生长抑素)与类癌组织特异结合后，可在SPECT图像上显示肿瘤，如果仅见肝脏的致密放射聚集影，可排除类癌肝转移，从而诊断原发性肝类癌。但是这种方法特异性不强，其他恶性肿瘤也可能表现阳性，有一定的假阳性率。

　　3 诊断与鉴别诊断

　　由于原发性肝类癌罕见，光镜下无明显的特征，同时在组织学上，原发性肝类癌与类癌肝转移无法区分，原发于身体其他部位特别是胃肠道的类癌容易转移到肝脏，而其他部位的原发病灶可能不易发现。所以原发性肝类癌的诊断一定要结合临床，术前全面检查如消化道钡餐、钡剂灌肠、胸片等有助于排除胃肠道、支气管的类癌，手术中的仔细探查以及长期的随访是排除肠道以及其他原发病灶的关键[11]。有报道支气管类癌手术后19年发生肝脏转移，诊断是通过复习原切片证实的，说明类癌的恶性程度可能很低，肿瘤的发展很慢，原发病灶有可能在很长时间不表现出临床症状。在临床上，原发性肝类癌容易被误诊为肝细胞性肝癌、胆管细胞性肝癌、肝囊腺瘤以及肝囊腺癌等[9]。

　　4 治疗与预后

　　与原发性肝癌等其他肝脏恶性肿瘤相比，原发性肝类癌的临床预后好。如果高度怀疑类癌或明确诊断为类癌，应当给予积极的治疗。原发性肝类癌的治疗以手术切除为首选，手术完整切除肿瘤是目前惟一能达到治愈的治疗手段，临床效果最佳。手术切除后，肿瘤也可能复发，但是复发的部位也多见于肝脏，复发后行再切除亦有很好的疗效[11]。不能切除的局限在肝脏的肿瘤以介入治疗为首选。复发的肿瘤应当积极的治疗，能够手术切除者争取手术，不能手术切除的TAE疗效也很好，因为肿瘤本身发展很慢，不应放弃治疗。其他可应用于肝癌的治疗手段如：冷冻毁损、微波固化、射频消融以及肝脏移植等均可应用于原发性肝类癌的治疗。

　　原发性肝类癌术后辅助化疗选择与原发性肝癌有所不同，Moefetl单一化疗对原发性肝癌有效率低，干扰素的作用要优于化疗，主要应用IFNα治疗类癌，做为生长激素抑制剂，奥曲肽近年来被广泛应用于消化道类癌的治疗。

　　原发性肝类癌预后取决于其生物学行为，一般认为，消化道类癌的预后优于腺癌，但预后最终取决于病理类型、肿瘤大小、有无转移、手术范围及患者一般状况等多种因素。

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