作者单位：安徽医科大学附属省立医院神经内科 李虎等

　　脊髓亚急性联合变性(subacute combined degeneration, SCD)是体内维生素B12含量不足引起的神经系统病变,主要表现为脊髓后索、侧索及周围神经缓慢进展的退行性变。该病在我国散发,临床少见,表现多样且不典型,易导致误诊。我院2004～2008年收治17例SCD,其中10例误诊,误诊率58. 8%。现回顾临床资料如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　本组17例,男11例,女6例;年龄17～74岁,平均年龄44岁;病程1个月～8年。8例由外院转入我院。11例有SCD 相关诱因酗酒5 例,慢性胃炎3例,胃大部切除术后、浅表性胃炎、慢性复发性口腔溃疡、长期素食各1例。

　　1.2　临床表现

　　13例为缓慢进展型,表现为双下肢麻木无力,步态不稳,有踩棉花感,其中3例下肢肌力Ⅲ级, 10例下肢肌力Ⅳ+ ～Ⅴ- 级。4例发病较急, 1例表现为视物不清,复视; 1例大小便功能障碍; 2例手足位置觉、痛觉障碍,其中1例双下肢感觉呈手套、袜套样改变。

　　1.3　医技检查

　　9例血常规显示巨幼细胞性贫血,其中6例血红蛋白均值为97. 3 gL, 3例血红蛋白均值≤87 gL。血清维生素B12测定 3 例≤136.5 pmol L (正常参考值155.7～672.3 pmol L ) ; 4 例高于正常标准, 最低值为848.7 pmol L (1例曾在外院应用维生素B12 ) ; 10例正常。神经电生理检查 6例神经传导速度减慢,感觉传导速度减慢。6例行脊髓MR I检查 3例脊髓后索有稍长或点片状长T1、长T2信号。5例行腰椎穿刺脑脊液检查,仅3例蛋白轻度增高(均≤0. 52 gL) 。

　　1.4　误诊情况

　　本组10例误诊,其中8例在院外误诊, 2例为本院误诊。误诊为慢性格林- 巴利综合征、多发性硬化各3例,脊髓炎2例,急性格林- 巴利综合征、周围神经疾病各1例。

　　1.5　治疗与预后

　　本组均根据上述医技检查结果并结合病史、临床表现,诊断SCD。确诊后均予维生素B12 0. 5～1 mg、维生素B1 100 mg每日2次肌内注射,并采取适当康复训练和饮食习惯调整。住院治疗2周～2个月, 14例明显好转, 2例因病情较重,肌力及感觉减退症状改善不佳,1例治疗6 d后自动转院而失访。

　　2　讨论

　　2.1　发病概况

　　目前国内外尚未有SCD明确发病率的统计,国内报道男女发病比例在1. 8∶1～3. 4∶1,多见于40岁以上成人。本组男女之比近2∶1,发病年龄偏低,应引起临床重视。

　　2.2　发病机制

　　SCD是因维生素B12缺乏引起。维生素B12多存在动物蛋白中,于胃内和回肠末端被吸收,与转运钴铵蛋白结合,转运入组织中加以利用。长期素食、慢性胃炎、胃大部切除术后是导致维生素B12吸收障碍的主要原因,克罗恩病、小肠吸收不良等疾病也可引起体内维生素B12缺乏。维生素B12缺乏引起的神经系统损害具体机制目前尚不明确,部分学者认为维生素B12是合成DNA和RNA的必须辅酶,若缺乏可引起神经系统中甲基化反应能力降低,从而导致脱髓鞘及轴索变性。

　　2.3　诊断体会

　　维生素B12缺乏导致的病变主要在脊髓后索及锥体束,以中胸段脊髓受损最早也最严重,甚至会伴有视神经和周围神经损害。临床主要表现为深感觉减退或消失、感觉性共济失调,锥体束受损时出现腱反射亢进和病理征阳性,周围神经病变严重时可有肌张力减低、腱反射减弱等,一般下肢重于上肢,并常伴有恶性贫血和胃酸分泌减少。本组均符合以上特点,其中1例出现视物不清可能有视神经受损。

　　脊髓MRI检查能清楚显示病灶部位、损伤范围及信号特点,对于血清维生素B12正常、无巨幼细胞贫血的SCD有一定的诊断价值。神经电生理检查能较早发现SCD神经组织功能改变,本组6例神经电生理检查显示神经传导速度减慢,为临床早期诊断提供了客观依据。

　　2.4　误诊原因分析

　　①早期表现缺乏特征性 SCD患者多出现食欲缺乏、乏力、肢体感觉异常等不适,常就诊于消化、风湿免疫等科室,误诊为胃炎、类风湿关节炎等疾病。②医技检查阳性率不高 SCD时血常规呈现巨幼细胞性贫血,血清维生素B12水平降低。但本组仅9例有巨幼细胞性贫血,仅3例血清维生素B12减低, 4例反而升高;MRI检查应显示脊髓后索及侧索长T1长T2信号,但临床上出现典型改变者较少,仅少数病例提示脊髓异常改变。

　　2.5　鉴别诊断

　　2.5.1　慢性格林- 巴利综合征病前无明显诱因,起病缓慢并逐渐进展,临床主要表现为感觉和运动障碍,如四肢肌力、肌张力降低,四肢末梢呈手套、袜套样感觉障碍,可有痛觉及深感觉降低,脑脊液检查有蛋白、细胞分离现象。本组3例因脑脊液蛋白增高、肢体感觉障碍误诊为慢性格林- 巴利综合征。

　　2.5.2　多发性硬化亚急性起病,有明显缓解与复发交替出现病史。首发症状多为肢体无力、感觉异常及眼部症状,较少伴对称性周围神经病变和贫血。脑脊液、诱发电位、头颅CT和MRI等检查均有助于诊断。本组3例误诊为多发性硬化。

　　2.5.3　周围神经病中毒、炎症、营养缺乏等引起的周围神经病可有四肢远端感觉障碍,类似SCD导致的周围神经损害,本组1例误诊为周围神经病。但周围神经病无后索或侧索病变,无维生素B12缺乏,结合病史,不难鉴别。

　　2.6　治疗体会

　　Vasconcelos等认为使用维生素B12治疗可阻止大多数SCD患者神经系统损伤进行性发展,但只有在脊髓病变不严重时,才能获得完全治愈,如误诊或延期治疗可导致患者出现肢体运动功能障碍,遗留肢体残疾。本组2例因误诊时间过长,脊髓后索伴椎体束明显损害,予维生素B12及相关治疗后无明显好转。因此,临床医生遇胃切除术后、长期素食、慢性胃炎及长期酗酒者出现神经系统症状体征时需考虑SCD的可能,尽早完善相关检查,对实验室检查阴性而高度怀疑本病者可试验性使用维生素B12治疗,根据治疗效果确定诊断。