作者：邱万斌　　作者单位：江西省信丰县人民医院ICU

　　【关键词】 硬膜下血肿，慢性;精神分裂症;误诊

　　患者，男，68岁。因精神行为异常6个月，右侧肢体乏力伴失语10余天入院，患者6个月前出现无目的频繁行走，烦躁不安，语无伦次，答非所问，失眠，且症状进行加重，无认知能力，曾2次入精神病医院住院，诊断为精神分裂症，给予抗精神分裂治疗，先后1月余，无效。入院前10余天，患者右侧肢体乏力，不能行走、意识模糊、失语、大小便失禁而收入本院。既往无头颅外伤史、高血压史及出血史。查体：T 36.5℃，P 76次/min，R 20次/min，BP 184/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。嗜睡状态，呼吸平稳，慢性病容。全身皮肤黏膜无淤斑淤点，无黄染。双瞳孔等大，直径3 mm,对光反射灵敏，双鼻唇沟对称，伸舌居中，吞咽正常。颈软，颈静脉无怒张。肺无异常，心率80次/min，闻及早搏5～6次/min，无杂音。腹无异常。左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧肢体肌力III～IV级，肌张力正常，病理征阴性。辅助检查:血WBC 10.5×109/L，L 0.33,M 0.1,RBC 4.08×1012/L，PLT 186×109/L，Hb 122 g/L。血电解质：K+4.28 mmol/L，Na+142 mmol/L，Cl-109 mmol/L，Ca2+2.01 mmol/L。血生化检查：BUN 9.35 mmol/L，Cr 79.4 μmol/L，Glu 5.13 mmol/L。凝血功能检查：PT 13 s,APTT 32 s,INR 1.15(国际正常化比值)。心电图：(1)窦性心动过速;(2)I、II、III、aVF、V3～6导联ST段压低>0.05 mV,I、II、III、aVF导联T波低平、双向，V3～6导联T波倒置;(3)频发房早。颅脑CT示：左侧额颞顶慢性硬膜下血肿(量约90 ml,且密度不均，向心侧密度高于偏心侧)。入院诊断：慢性硬膜下血肿。即在局麻下用YL1型一次性颅内血肿穿刺针行颅内血肿微创清除术，首次抽出酱红色液体29 ml后，患者神志转清，对答切题，能辨认家属，右侧肢体肌力明显改善。而后反复尿激酶液化清洗2次，复查CT示血肿清除干净，脑组织恢复正常。住院6 d，痊愈出院。

　　讨 论 慢性硬脑膜下血肿的发生原因，绝大多数都有轻微头部外伤史，脑组织在颅腔内的移动度较大，最易撕破桥静脉，形成硬膜下血肿。本例患者就诊前无明显的外伤史，可能由于外伤后症状较轻、受伤时间较长、或者因出现了精神症状，故被忽略。硬膜下血肿内侧膜为胶原纤维，没有血管，外侧膜含大量毛细血管网，其内皮细胞裂隙较大，可见红细胞碎片、血浆蛋白和血小板，说明有漏血现象。血肿外膜中除红细胞外，尚有大量嗜酸粒细胞浸润，并在细胞分裂时有脱颗粒现象，这些颗粒基质内含有纤维蛋白溶解酶原，激活为纤维蛋白溶解酶而促进纤维蛋白溶解，抑制血小板凝集，故而诱发慢性出血[1]。硬膜下血肿损害额叶引起随意运动、言语及精神活动方面的障碍;顶叶受损产生感觉异常;左侧颞叶受损产生感觉性失语如健忘性失语，出现错觉、幻觉、幻听、记忆受损;枕叶病变引起视觉障碍;左侧顶枕区损害，引起视觉失认，即对寻常的人与物失去认知能力、辨认能力等;边缘系统与网状结构、大脑皮质有着广泛的联系，参与精神和情绪活动，损害时出现情绪症状、记忆丧失、意识障碍、幻觉、行为异常、智能减退等精神症状[2]。

　　本例患者为68岁老年人，脑萎缩、蛛网膜下腔扩大，对血肿病变有一定的缓冲能力，同时脑动脉硬化因素致老年痴呆，对血肿敏感性减低，硬膜下血肿位于颅脑边缘，对组织的压迫效应较脑叶出血轻，使得临床症状不典型，家属及临床医生未引起重视而丧失对该病的早期诊断与治疗，故误诊为精神疾病。

　　老年慢性硬膜下血肿患者的头部损伤往往轻微，出血缓慢，症状不典型，容易误诊。由于受伤时未对脑组织造成明显损害，易被忽略，出现头痛、精神症状、肢体瘫痪时，易被误诊为脑血管病、脑炎或精神病。症状逐渐加重，应考虑颅内血肿，必须仔细询问有无外伤史，行必要的辅助检查，以明确诊断。

　　【参考文献】

　　1 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2004:448449.

　　2 杨征宇，马立国.小钻孔穿刺治疗慢性硬膜下血肿52例分析[J].中国全科医学，2006，9(12)：1 012.