作者：祝爱仙　　作者单位：上饶县人民医院 江西上绕

　　【关键词】 护理病案;缺陷;终末质量监控;环节质量监控

　　护理病案是患者住院期间护理过程的客观记录，是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一，也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文书[1]。随着我国人民物质文化生活水平的提高，人们的法律观念不断增强，患者在就医过程中自我保护意识，维护意识加强。 医疗诉讼中，“举证责任倒置”的引入和患者有权复印客观病案资料，作为可复印的客观病案资料之一的护理文件，往往成为患者与医院发生医患纠纷的矛盾焦点。因此，增强护理病历书写的证据意识，了解常见护理病案缺陷，加强环节质量监控，对防范医患纠纷，维护医患双方合法权益都具有重要的作用。

　　1 资料与方法

　　我院2008年1～10月份出院护理病案共9 236份，按《江西省住院病历书写质量评估标准(试行)》及我院《护理文件书写补充说明》进行终末质控，质控护理病案内容包括体温单、医嘱单、护理记录单及手术护理单。

　　2 结果

　　9 236份护理病案质控率100%，护理病案完整率95.7%，查出缺陷护理病案2 768份(缺陷率29.9%)。其中护理病案缺陷项目共4 357项，平均0.47项/份，缺陷项目最多的为护理记录单，缺陷项目最少的为手术护理记录单(见表1)。

　　3 存在的问题

　　3.1 体温单 眉栏漏填，患者姓名、病案号填错，入院时间填错，出院日期、手术日期、术后日数填错，漏填首次血压、体重或互相填错位置，体重填写前后不符，隔日或隔页相差十余公斤。大便次数和出入量与护理单记录不一致;药物皮试填错日期或漏填;发热、病危、新病人、术后病人未按要求次数测体温，患者不在病房但有体温、脉搏、呼吸、大便次数的记录;体温单绘制不规范、连线粗细不一、曲线质量差。

　　3.2 医嘱单 长期医嘱、临时医嘱漏签名或漏写执行时间;临时医嘱执行时间与医生开医嘱的日期、时间不符(如医生开医嘱的时间为2007年10月2日9AM，护士执行时间为2007年10月1日8AM)。

　　3.3 护理记录单

　　3.3.1 记录不规范 病情叙述过于简单，可以量化的字或词句使用模棱两可的语言;有的字迹潦草，出现涂改、粘、刮现象，首次记录出现空白，漏签名，漏写或写错记录时间;同一个人的笔迹完成不同班次记录或同一时间同一个人签名的记录出现不同笔迹的现象;对已经实施的医疗护理行为无记录，如输氧、拔引流管、有创检查等在护理记录中未记录并缺记病人状况的观察。

　　3.3.2 缺乏一致性 主要体现在：①医护记录不一致。如护士记录“有青霉素过敏史”，医生记录“无药物过敏史”;护士记录病人的职业是“教师”，医生记录是“农民”;术后第1d的患者护士4PM记录患者肛门未排气排便，医生在9AM记录患者已排便等。②护理记录与体温单上体温、脉搏、灌肠后的大便次数不一致。

　　3.3.3 缺乏动态观察 护理单上记录患者诉腹痛、恶心，BP160/100mmHg 。遵医嘱用药后，护理记录未体现对之观察、护理措施及转归，对行中心静脉穿刺的病人未能体现对其观察及护理，长期卧床、体质消瘦的病人，护理记录中没有记录病人皮肤情况和预防褥疮的措施。

　　3.3.4 手术护理单 患者姓名、病案号写错;手术日期写错，药物过敏史与病房医生、护士记录不符，如手术护理单记录“有青霉素过敏”，病房护士记“有头孢拉定过敏史”。器械清点栏出现漏填;手术护士、巡回护士漏签名。

　　4 缺陷原因分析

　　4.1 责任心不强 体温单、医嘱单、手术护理单缺陷多是由于护理人员责任心不强、工作缺乏严谨性等原因造成。

　　4.2 自身素质不高 护理记录单缺陷多与护理人员自身素质有关，包括业务素质、职业道德素质及法律意识淡薄、医护之间缺乏沟通等有关。

　　4.3 环节质量监控力度不够 在患者护理过程中对各种记录及病案管理等环节监控不够，平时检查不及时，缺乏相应制度约束和监督。

　　5 措施与建议

　　5.1 加强法制教育，提高法律意识 组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》及配套文件，聘请法律专家来院进行法律知识讲座，从法律角度认识护理文件书写的重要性，提高书写护理病历的自觉性和严肃性，减少由于护理人员粗心大意而埋下的医患纠纷隐患，树立医患纠纷防范意识，杜绝差错事故发生。

　　5.2 提高护理人员自身素质 护理部组织护理人员定期学习，鼓励业余时间参加继续教育，提高护理人员专业理论知识。狠抓护理文件书写基本功培训，院内举办护理文件书写培训班，组织学习卫生部《病历书写基本规范》和《江西省住院病历书写质量评估标准》，使护士理解护理文件书写规范，从而提高护士综合业务素质，提高护理人员职业道德，工作中养成“慎独”精神，树立全心全意为病人服务的工作态度，从自我保护意识出发，在记录护理过程时，力求及时、准确、真实，把写好护理文件看成是完成本质工作的基本要求。

　　5.3 加强监控力度 严把护理文件质量关，对护理病历实行三级管理，即护士把好护理文件书写基础质量关，实行自我检查、自我完善;护士长把好环节质量关，加强运行护理病历质量检查，发现缺陷及时反馈当班护士，以便及时补充和纠正护理病历缺、漏、不规范现象，科室设立质控护士对每份出院护理病案进行审查，力争做到不合格护理病案不出科;病案室设专职质控护士，制定护理病历评分标准，对护理病案进行终末质量监控并及时反馈信息，为临床护士下一阶段的护理病案质量提供改进意见和措施，护理部每月有计划组织病历质控小组成员(由各科护士长组成)，对各科运行护理病历质量进行抽查、评比、分析，发现问题及时提出修改意见。抓好中间环节质控和终末质量监控，以确保护理病历的科学性、完整性和客观真实性。

　　【参考文献】

　　[1]卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件[M].北京：中国法制出版社，2002.44