作者：鹿应欣,王明,唐敏　　作者单位：132022 吉林吉林，吉林市龙潭区铁东医院

　　【关键词】 小儿感染后咳嗽

　　小儿感染后咳嗽(PIC)是指各种病原体如细菌、病毒、支原体、衣原体等致呼吸感染以后继发咳嗽，当感染得到控制，但咳嗽症状仍不缓解，治疗不及时往往转变为慢性持续性咳嗽，中医论证曰：咳以声言，嗽以痰名，有声有痰谓之咳嗽，是儿科最为常见的肺系证候之一。肺为娇脏，加之小儿肤薄神怯，卫外不固，易为外邪所侵，若外感咳嗽迁延日久，损伤肺气则病久难愈。故万全在《育婴家秘》中云：“娇肺遭伤不易愈”。临床不可不慎。

　　1 宣透肺气

　　PIC早期阶段，多数患者都经过抗生素的正规抗感染治疗和清热解毒中药的使用，原来可能有的热象(如发热、咽痛等)已经消失，血常规、胸片及肺部体征检查基本恢复正常，咯痰颜色也由开始的黄稠变为白色泡沫痰或无痰，但咳嗽一症未见明显缓解，究其原因，多由于初期治疗时清热解毒力量有余，而疏风解表之功不足，以至于表邪未尽，肺失宣肃，气逆为咳。叶天士《临证指南医案》云：“咳为气逆，嗽为有痰，内伤外感之因甚多，确不离乎肺脏为患也。故小儿咳嗽，虽多涉及它脏，但仍以肺脏为主。因此，此时的治疗重点为疏达外邪，宣肺止咳。临床可根据感邪的性质，发病的时气等辨证施治。若咳嗽绵延不愈，呈干咳无痰，咽喉作痒则咳，晨起或夜间尤甚，遇寒则发，遇暖则舒，咳甚时尿自遗，胸肋震痛，口不干，或口干喜热饮，舌苔薄白或白而不干，脉弦细等。此类证候可予疏风散寒，宣肺止咳，药用麻黄、苦杏仁、干姜、甘草、桔梗、枇杷叶、紫菀、款冬花、牛蒡子、百合、当归等。若干咳少痰，或痰如线粉不易咯出，咽干、喉痒、鼻燥、口渴、舌尖红、苔薄黄、脉小而数等，可予解表宣肺，润燥止咳。药用桑叶、杏仁、南沙参、浙贝母、豆豉、梨皮、桔梗、连翘、山栀等。

　　例1，男，10岁，2005年11月8日初疹，患者半月前开始咳嗽伴发热，咽痛、鼻塞、流涕等症状，血常规检查白细胞1.8×109/L，胸片示：右下肺可见小片状阴影，在门诊诊断为肺炎，经西医抗感染、补液等对症处理7天，发热、咽痛症状除，鼻塞、流涕止，但咳嗽反而明显，尤以夜间为甚，口干鼻燥，舌尖红，苔薄黄，脉数。理化检查：咽充血，两肺听诊阴性，血常规正常，胸片无异常(片影消失)，拟诊咳嗽，治当解表宣肺，润燥止咳，药用冬桑叶、杏仁、山栀各10g，炙杷叶、南沙参各12g，瓜蒌皮、浙贝母、连翘、炙百部、淡豆豉各15g，穿山甲(研吞)6g，桔梗、生甘草各5g，服药3剂后咳嗽缓解，上方去豆豉加梨皮15g，再服5剂，咳嗽停止，咽干喉痒消除。

　　2 扶正祛邪

　　PIC慢性迁延期，多正气已伤，无力驱邪，邪恋之故，清肃失司，肺气上逆，一般疗程较长，常常超过3周以上，呈慢性持续性过程，反复发作，迁延不愈，严重影响患者的日常工作和生活，但各科理化检查基本正常，支气管激发试验或舒张试验均阴性(咳嗽变异型哮喘除外)。此时辨证多为本虚标实，正虚邪恋。小儿咳嗽不离乎肺，但又常和脾肾有关。其有因咳而痰者，因小儿脾胃薄弱，易为乳食、生冷、积热所伤，致脾失健运，水谷不能化生精微，反而酿成痰浊，上贮于肺，阻遏气道，使肺之清气不得宣畅而发为咳嗽。故前人有：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的论述。又如：肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，为水火之脏。肺生气、肾纳气，气出于肺而根于肾。肺为水之上源，肾生人身津液，痰虽可由脾湿凝聚而成，也可由肾之津液所化，若肾阴虚衰，一则不能暖土，致脾湿聚而生痰，二则不能制水，致水寒上犯而为饮。故冯楚瞻《锦囊秘录》有“痰之标在脾，痰之本在肾”之说。故咳嗽之所以迁延，必因正气内虚。所谓“邪之所凑，其气必虚”。

　　肺气虚者多表现为咳声低弱无力，咯痰清稀色白，畏风自汗，易感冒，舌淡苔白，脉细弱。宜补肺固卫，疏风化痰。药用黄芪、白术、防风、麻黄、苦杏仁、枇杷叶、紫菀、款冬花、僵蚕、蝉蜕等。脾气虚者多表现为咳嗽痰多，痰白而稠，胸脘作闷，神疲乏力，舌苔白而腻，脉濡滑。治宜健脾化痰，理气止咳，可予六君子汤合二陈汤加减。药如党参、白术、茯苓、炙甘草、苍术、陈皮、半夏、厚朴、百部、紫菀。肺阴虚者多表现为干咳、少痰或痰少而粘，声音嘶哑，口干咽燥，时有低热，舌红而干，脉细数。治宜滋阴润肺，清燥止咳，方用沙参麦冬汤加减。药如沙参、麦冬、生地、紫菀、款冬花、百合、天花粉、川贝母、枇杷叶、杏仁、瓜蒌、桑叶等。

　　例2，女，4岁，2005年5月20日患儿于1个月前因着凉开始出现咳嗽，伴发热，畏寒，流涕，平素该患儿食少纳呆，大便溏薄。抗感染治疗3天，畏寒症解除，但咳嗽症状更明显，呈阵发性发作，以夜间为著，咳甚时伴胸闷气急，咳声低弱无力，痰色白质稀，伴乏力自汗，察面色白光白无泽，舌淡苔净，脉细弱。理化检查：胸片摄片无殊见，支气管激发试验阴性，此乃肺气已虚，邪浊留恋，给补益肺脾，温化痰湿。药用黄芪7.5g，白术、姜半夏、僵蚕、当归各5g，麻黄、桔梗、甘草、陈皮各5g，款冬花6g，蝉衣5g，5剂后咳嗽症缓解，上方出入，再服8剂后诸症消除。

　　3 活血化瘀

　　临床观察：PIC患者病程较长，咽喉部黏膜常充血，水肿或肥厚。因此说明均有不同程度的淤血症状存在。PIC初期阶段，外邪袭于肺络，肺失宣达，气机不畅，势必引起血脉凝滞不通，PIC慢性延期，因于肺气虚弱，无力运血，血运不行，或阴虚血脉涩滞，或痰浊内盛，阴遇气机，脉络瘀阻。正如《血证论》说：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消”。因而活血化瘀法应贯穿整个治疗过程中。加上活血药可使血活气行，再配以宣肺的药物，可使气血畅行，肺络宣达，外邪随之而去，痰浊随之而泄，邪去正复，咳嗽自愈。笔者常在辨证施治的基础上加用活血化瘀药，如穿山甲、当归等。

　　例3，男，12岁，2005年11月20日初诊。感冒后致咳嗽已2月余，已先后服清热宣肺，养阴润肺，止咳化痰中药半月余，但仍干咳少痰，咽痒不适，声音嘶哑，口干咽燥，察舌质红，苔薄白，脉细弦，咽后壁黏膜充血，淋巴滤泡增生。拟滋阴润肺，活血止咳，药用麦冬、炙杷叶、生地各12g，南沙参、瓜蒌皮、百合、天花粉各15g，炮山甲(研吞)6g，全蝎(研吞)10g，当归、杏仁10g，川贝8g，5剂后咳嗽减轻，上方加减，再服10剂，诸症解除。