蔡继明,朱宇,吴建祥,杨玉芳　　作者单位：浙江省嘉兴市第二医院ICU

　　【关键词】 肺水肿

　　急性心源性肺水肿(ACPE)是临床常见急重症，部分病例虽经强心、利尿、扩血管等传统治疗，症状仍不能缓解。近年来的研究提示无创正压通气治疗ACPE疗效确切。本院ICU在2004年12月至2007年1月经面罩机械通气(FMMV)治疗ACPE 17例，取得较好疗效。现将临床观察结果报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组17例，其中男13例，女4例，年龄49～85岁(平均67.4岁)。基础疾病为冠心病9例(其中急性心肌梗死3例)，高血压性心脏病6例，风湿性心脏病1例，重症心肌炎1例。所有病例均经病房或急诊室抢救处理后症状不能缓解入ICU。患者转入时均有明显气急，不能平卧，伴肺水肿体征(双肺闻及湿音或哮鸣音)，X线胸片上几乎都可见到典型肺水肿的表现。

　　1.2 方法

　　在常规治疗基础上，给予经面罩无创正压机械通气，呼吸机选用PB840标准多功能呼吸机。机械通气模式首选PSV+PEEP，一般吸气压力12～25cm H2O，PEEP 5～8cm H2O，使经皮测氧饱和度维持在90%以上。患者病情恶化如血流动力学不稳定、恶性心律失常、昏迷或持续不能合作者则及时予以气管插管有创通气。

　　2 结果

　　2.1 转归

　　本组17例患者，经FMMV治疗后12例好转转入普通病房，其中11例最终出院;5例病情恶化改予有创通气，其中2例成功拔管，1例晚期胃癌自动出院，2例死亡。本组患者无创通气时间5～48h，平均13.2h。本组患者未观察到与经面罩机械通气有关的严重并发症。

　　2.2 治疗前后监测指标比较

　　见表1。表1 FMMV治疗前后主要监测指标(略)注：与治疗前比较，P<0.05

　　3 讨论

　　ACPE的病理生理基础是各种原因的心功能衰竭导致肺毛细血管壁和肺泡通透性增加，血管内液体外渗造成肺泡和肺间质水肿，肺通气/血流比例失调，使氧弥散功能发生障碍，临床出现呼吸困难、低氧血症。因此，ACPE抢救成功的关键是在改善心功能的同时迅速纠正缺氧。常规吸氧、强心、利尿、扩血管及吗啡等治疗可使多数患者的症状在短时间内缓解，但仍有少数患者经上述治疗仍无效。近年来，国内外学者的研究表明无创正压通气可迅速改善急性心源性肺水肿患者的症状和血气分析指标[1，2]。本组资料也显示FMMV治疗ACPE有很好疗效。

　　正压通气及呼气末正压改善心肺功能一般认为基于如下机制[3]：(1)正压通气使胸腔负压下降，甚至为正压，使左心室跨壁压下降，而跨壁压实质为左心室后负荷，即后负荷降低;(2)心衰患者前负荷多处于高水平，而正压通气胸腔负压下降可使外周血回流减少，即使前负荷减低;(3)前后负荷下降减低心肌张力，改善冠状动脉供血，使心肌供氧增加;(4)气道正压增加肺间质静水压和肺泡内压，扩张陷闭的肺泡，改善换气，另外，机械通气可减轻呼吸肌作功，减少机体氧耗。

　　无创通气有明显的优点，可避免插管，减少人机对抗，创伤小，且可减少呼吸机相关性肺炎。ACPE患者虽然病情危重，但意识相对清醒，多能配合，往往呼吸困难明显，张口呼吸，鼻罩通气增加气道阻力，因此均予经面罩通气。关于通气模式的选择，作者的经验是首选PSV+PEEP，因为本组患者均有很强的自主呼吸，该模式符合患者对通气压力和呼吸形式的需求，依从性较好。目前无创通气对急性心肌梗死后肺水肿的疗效存在争议[4]，本组3例急性心肌梗死患者经FMMV治疗均好转，但尚需更多资料积累。

　　FMMV初始上机时对医护人员的管理要求较高。高压力长时间通气可能致面部皮肤坏死、胃肠胀气，但ACPE患者通气时间短、压力低，很少有上述并发症。通气过程中应严密监测患者病情变化，如果血流动力学严重不稳定、经治疗2h以上氧饱和度仍持续低于90%或烦躁不能合作，应及时插管，以免延误抢救时机[5]。另外，FMMV患者应慎用镇静剂。

　　本观察结果表明，在ICU加强监护条件下，FMMV治疗ACPE是安全、有效的。

　　【参考文献】

　　1 朱蕾,戎卫海,钮善福等.经面罩机械通气治疗急性心源性肺水肿的疗效观察. 中国呼吸与危重监护杂志,2002,1:217.

　　2 Park M,Sangean M,Volpe M,et al.Randomized,prospectivtrial of oxygen,continous postive airway pressure,and bilevel postiveairway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema.Crit Care Med,2004，32:407.

　　3 Erwan L.Noninvasive mechanical ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. Crit Care Med,2003,31:67.

　　4 Panacek EA,Kirk JD.Role of noninvasive ventilation in the management of acutely decompensated heart failure.Rev Card Med,2002,14:35.

　　5 秦英智.关于急性心源性肺水肿的机械通气策略.中国危重病急救医学,2004,16:641.