丁亚龄,戚引之　　作者单位：230044 江苏无锡,解放军第101医院手术室

　　【摘要】肝脾破裂发病急，多数需急诊手术治疗。早期、及时、科学的自体输血是进行扩容抗休克、抢救严重肝脾损伤的基础。因此，手术过程中迅速有效地手术护理配合极其重要。

　　【关键词】 肝脾破裂;手术;自体输血;护理

　　自体血液回输又称自身输血，已有近200年的历史[1]，主要适用于需输血的手术。我院自2007年1月至2007年12月共对57例肝脾破裂的患者进行自体血液回输，收到显著效果，现将护理体会及要点报告如下。

　　1 临床资料

　　本组57例，男34例，女23例，年龄12~61岁，平均39.5岁。其中肝破裂患者8例，脾破裂患者42例，合并肝脾破裂患者7例。自体血液回输量<500 ml者4例，<2 000 ml者37例，>2 000 ml者16例。经抢救治疗后均痊愈出院。采用术中自体血液回输，未发生任何并发症及不良反应。

　　2 方法介绍

　　术中应用自体-3 000P型血液回收机(北京京精医疗设备公司)，该设备主要由储血过滤器、血液回收罐和各种一次性管道系统组成。手术开始前，连接安装各种管道系统和储血过滤器、血液回收罐，预装清洗液生理盐水1 000~2 000 ml，用25 u/ml肝素生理盐水抗凝液50 ml预充回收管道系统。利用手术室内负压吸引装置(4.0~6.0 kPa)与储血过滤器连接，使过滤器产生负压，经吸引器头将腹腔内积血回收到贮血器备处理，收回血量(ml)与肝素抗凝液(ml)保持100∶15为佳。回收血液在贮血器内经多层过滤(过网直径40 μm)达一定量约500 ml，启动回收罐，经分离、洗涤、净化、排空全自动处理，将细胞碎片、游离血红蛋白及抗凝剂等分流到废液袋，浓缩的血细胞回收到储血袋，并及时回输给患者，即按回收-处理-再回输的程序连续进行。

　　3 护理

　　3.1 肝脾手术注意点 肝、脾破裂都是紧急抢救手术，故要求手术室护理人员尽量争取时间做到准备迅速、扩容及时，配合手术医生尽早开始手术，为此需保证：(1)手术室无菌，无致热源的自体输血器械。(2)术前准备抢救中要协作分工，一组专门负责输液、输血、用药及观察生命体征变化，另一组给氧、保持呼吸道通畅，对合并肋骨骨折及肺挫裂伤者，必要时作气管切开。同时，积极做好术前皮试、备皮、插胃管等准备。严重肝损伤者只有紧急手术彻底止血才能真正纠正休克、抢救生命。受伤至手术时间越短、死亡率越低[2]，故术前准备完毕应尽快送入手术室。(3)纠正休克先输晶体液，以平衡液为主，在45 min内输入1 000~2 000ml，为进一步的抢救争取时间。(4)快速建立静脉通道。为及时补充血容量，迅速建立2~3条静脉通道，选用16~20G套管针行静脉穿刺，其中至少1条选择颈内静脉或锁骨下静脉穿刺插管至上腔静脉，有利于术中快速输血。必要时可用50 ml的注射器将过滤好的血液经大网膜血管和下腔静脉直接推注进行回输[3]。(5)当手术开始入腹腔后首先要快速回收积血和回输自体血液。本组57例经自体回输血后休克状态均得到纠正，顺利度过手术危险期。

　　3.2 控制血源的污染 污染血源危害已为人所共知。器械护士在手术配合过程中，必须严格按照无菌操作进行，防止医源性污染。进腹后发现体腔内积血，术者的手及手术器械等易污染物不能与体腔血液接触，必须待回收工作结束后再进行探查。护理人员在术中必须认真辨别术者的手及触及过切口的手术器械等是否将体腔血污染。

　　3.3 血液保护与抗凝 目前最新的保护方法是采用抑肽酶和ACD联合应用保护回收的自体血液[4]。对于术中经腹腔内血管行自体血液回输者，抗凝剂的使用据受伤时间而定：受伤0.5 h内手术者，枸橼酸钠用量为0.25 g/100 ml血液;0.5~1 h者用上述半量;1~3 h者用1/3量;>3 h不宜应用抗凝剂。

　　3.4 适应证与禁忌证的掌控 恰当掌握术中自体输血的适应证(估计手术出血量>600 ml;稀有血型者的输血;因宗教或其他原因拒绝异体输血者)与禁忌证(恶性肿瘤;局部、全身感染或潜在感染病灶;可能有血液传播的传染性疾病)，严格选择病例与方法，严密观察输血反应，防止不良反应发生。近年来由艾滋病病毒和乙型、丙型肝炎病毒给血液接受者带来的威胁日趋突出。因此，自体输血的适应证也极大地扩展，在美国80%以上的手术都是采用自体输血的方式，在澳大利亚择期手术的患者中约60%输自体血[5]。

　　4 讨论

　　肝、脾破裂患者病情危重，因病情凶险、出血迅猛，易发生严重休克，病死率高。因此，及时准确的抢救护理至关重要，特别是早期、及时、科学的扩容抗休克和正确得当的手术处置是抢救严重肝脾损伤的基础。自体输血由于没有传播疾病的危险、不会产生对血液成分的免疫反应、可解决特殊血型(如Rh阴性)患者的供血问题、无输血反应、不需检验血型和交叉配血试验、节约血源、对不接受异体输血的宗教信仰者也能接受输血治疗等优点[6]，所以在该类紧急手术中的应用更显优势和必要。通过我院60例病例的手术护理现对护理体会总结如下：(1)积极、快速、全面做好术前准备，尽快手术;(2)尽早建立静脉通路，输液，扩充血容量，纠正和控制休克，改善组织血液灌注;(3)吸氧，提高血氧含量及血氧饱和度，改善缺氧状态;(4)快速回收腹腔积血和回输自体血液;(5)及时有效手术止血;(6)回收血时应注意无菌操作，防止污染;(7)注意凝血指标的监测;(8)血液回收机处理后散失了大量血浆，降低了血液的胶体渗透压，因此如输入大量回收血后，应补充足够的胶体液和血浆;(9)掌握术中自体输血的适应证与禁忌证，严格选择病例与方法;(10)严密观察输血反应，防止不良反应发生。

　　【参考文献】

　　1 Seal J.How can autologous blood transfusions help our patients?Br J Perioper Nurs,2000,10(4):194-198.

　　2 陈学云,严荣林,杨兴易,等.39例严重肝损伤的院内救治.中华创伤杂志,2000,16(2):78-80.

　　3 刘新宇.经腹腔内血管行自体血液回输抢救腹部损伤并大出血16例报告.中国普通外科杂志,1997,6(3):168-169.

　　4 张晓昆,于本泉,赵洪序,等.自体血液回输的保护与回输的临床研究.白求恩医科大学学报,2000,26(3):封三.

　　5 吴学东,赵建华.自体输血在关节置换术中的应用.苏州医学,2006,29(1):12-13.

　　6 张明,周颖清.自体血液回输技术应用进展.护士进修杂志,2002,17(10):779-781.