付玉英　　作者单位：包头现代女子医院妇科微创中心手术室，内蒙古包头

　　【关键词】 宫腹腔镜 手术 术中配合

　　对本院2008年1月至5月408例子宫肌瘤、不孕不育、卵巢囊肿、子宫腺肌病、意外怀孕等患者采用日本OLYMPUS宫腹腔镜技术进行治疗，取得了良好效果，现将术中配合体会介绍如下。

　　1 临床资料

　　1.1 对象 2008年1月至5月，我院收治的408例患者中腹腔镜手术共55例，包括卵巢囊肿挖除术8例，子宫肌瘤摘除术18例，原发不孕、继发不孕输卵管通液术9例，子宫全切术10例，外阴成形术2例，子宫脱垂二度、膀胱尿道膨出修补术1例，输卵管探查3例，子宫腺肌症4例;宫腔镜取胚术及宫颈肿物摘除术共353例。本组育龄妇女占90%，中老年妇女占10%。

　　1.2 方法

　　1.2.1 仪器准备 采用日本OLYMPUS全套仪器，包括监视器、摄像机、冷光源、气腹机、盆宫机、电切机、高频电刀等，并配有国产的电动加压冲洗机、电动吸引器、二氧化碳气瓶、电脑图文处理系统等，确保性能良好。

　　1.2.2 器械准备 穿刺器、转换器、旋切器各1套，直角钳2把，拉勾、0度和30度窥镜各1支等，各种光源纤维导线及镜头，部分耐高温的金属器械，布类高压灭菌消毒，部分不耐高温的金属器械用2%的戊二醛浸泡消毒10小时以上。

　　1.2.3 患者准备 了解患者情况，说明术式优点，解除恐惧心理，以取得患者合作。提前将患者一般资料输入电脑图文处理系统中，以便术中采集图片及术后书写病例。

　　1.2.4 宫腔镜手术 病人麻醉后，医生通过患者阴道子宫颈管放入宫腔镜，通过微型摄像机连接到电视屏幕上，而后医生看着屏幕，通过宫腔镜的切割器械进行手术操作，最后用钳子将切除的肿块或者病灶经子宫颈口从阴道取出。腹部不留手术瘢痕。

　　1.2.5 腹腔镜手术 病人麻醉后，医生通过摄像系统在良好的冷光源照明下通过连接到盆腔内的腹腔镜体，将盆腔内脏器摄于监视器屏幕上，手术医师在腹腔镜外操纵插入盆腹腔内的手术器械直视监视屏幕进行的手术操作。

　　2 术中配合

　　2.1 用静脉留置针建立静脉通道，连接三通接头，配合麻醉医师进行气管插管全麻，麻醉成功后取膀胱截石位，电极板贴于右侧大腿肌肉丰厚处。

　　2.2 配合步骤

　　2.2.1 巡回护士正确安装仪器设备，调整好角度，并置于病人右侧脚端，电视屏幕面向术者。常规消毒铺巾后，与器械护士配合将熏箱中各种光源纤维导线镜头及戊二醛消毒液中的器械用生理盐水冲洗干净后置于手术台。

　　2.2.2 洗手护士将台上器械摆放有序，配合术者经尿道留置气囊尿管，排空膀胱尿液，安放举宫器，做第一穿刺点，递11号刀于脐下方弧形切一小口约1cm，递大布巾，气腹针，插入腹腔。套管针插入后将针芯拔出。拔出气腹针递三棱锥形套管插入，取下大布巾递腹腔镜头，放入连接光源，进行观察。在巡回护士的配合下建立人工气腹，压力达预定值12mmHg，气腹机连续充气。做第二、第三穿刺点，递11号刀及套管针，在腹腔镜的直视下与双侧耻脐连线中央稍低部位或中下三分之一交点处切两个小口，长约0.5～1cm，并插入套管针进行相应的操作，以钝形分离为主。递电刀、单极、双极电凝交替使用。肿物取出后仔细检查有无脏器出血，冲洗腹腔，吸净血块及冲洗液，取出器械，放掉余气，最后拔出套管，缝合皮肤或无需缝合，3张创可贴覆盖切口即可。

　　3 结果

　　408例患者，术后未发现空气血栓、内出血、感染等并发症。患者术后6小时就能自己起床活动，术后3～5天即可出院。宫腔镜术后1～2天即可出院或不需要住院。

　　4 讨论

　　4.1 腹腔镜手术依赖仪器设备，性能状态的好坏直接影响手术效果[1]。因此，确保机械运转良好。手术室护士需做好充分的术前准备，认真保管好器械，经常进行器械性能检查。器械护士应熟悉所有器械的性能及其拆装的方法，以及相互间的配套使用，做到快速准确传递器械。巡回护士熟悉掌握各仪器的性能、使用步骤、连接方式和注意事项，同时要掌握术中各种简单故障的排除方法，清洗器械时要轻拿轻放，尤其注意镜头的保护，防止损坏镜面，清洗器械时要拆开关节，用小毛刷刷洗，注意磁片螺帽弹簧不能丢失。

　　4.2 严格操作规程，手术人员必须严格手术的无菌操作，减少术野中的微粒、棉絮等。严格核对制度，术中再次核对，确保用药准确无误。洗手护士、巡回护士必须备好所需物品和器械，默契地配合每一个手术步骤。

　　4.3 器械护士对手术台上的物品要做到心中有数，更换器械时仔细检查器械是否完整，避免小零件遗漏在腹腔。根据手术需要传递分离钳、剪子、双极电凝等，动作要轻柔，及时清除操作器械上的血迹、焦痂等，并注意勿将光导纤维折成锐角、扭曲，以免折断光纤，巡回护士应熟悉患者手术不同的阶段对体位及手术床倾斜度的要求，并及时调整，手术时间长的，应放置好肩托及注意患者上肢不能过度外展，以防引起臂丛或上肢其它神经的麻痹。摆截石位时，避免压迫腓骨小头，避免直接卡压腘窝血管[2]。应将支腿架垫厚柔软，骶尾部垫柔软的海绵垫，双膝上举一般不超过30cm，两腿分开80～90度，使髋关节屈曲90～100度，外展45度，小腿处于水平位，上肢外展。据报道截石位摆放不当，能够导致腓总神经损伤[3]，骶神经后支损伤[4]，下肢深静脉血栓[5]，腓肠肌骨筋膜综合征等并发症。

　　4.4 术中巡回护士应注意观察患者生命体征，血氧饱和度等监测指标，早期发现异常情况，配合麻醉医师及时处理。术中定时检查双足皮肤的温度、颜色、足背动脉波动，有异常时及时调整支托架，避免压迫腘窝。注意对二氧化碳气腹机的监视和调节。腹腔镜配合宫腔镜手术时，应在腹腔镜探查后体位可由垂头仰卧截石位调整为仰卧膀胱截石位。以缓解体位对心肺的压迫，减少发生肺水肿的危险。

　　4.5 手术结束后，先放下一侧下肢，观察体位变化，因手术时间较长，截石体位的手术病人，全身大量的血液汇聚在心脏，如突然双腿同时放平，血液快速流向四肢，易造成心肌缺血，外周循环系统淤血，导致心律紊乱，原有心脏病复发，所以要间隔3分钟，待心律平稳后再放平另一侧下肢，避免循环系统的并发症[6]。

　　【参考文献】

　　[1] 谭家驹，孙增勤，甄作均，等.微创外科手术与麻醉[M].北京：科学技术文献出版社，2003：18-19.

　　[2] 冷金花，郎景和，黄荣丽，等.腹腔镜手术并发症34例分析[J].中华妇产科杂志，2001，36(3)：148.

　　[3] 吴德慧.膀胱截石位致腓总神经损伤5例[J].华北煤炭医学学报，2003，12(3)：200.

　　[4] 赵俐俐.一例截石位骶神经后支损伤的护理[J].护士进修杂志，2003，18(7)：672-673.

　　[5] 王崇树，魏寿江，赵国刚，等.截石位手术的护理及腘神经血管损伤的防治[J].四川医学，2003，23(5)：497.

　　[6] 吴勤,王双英,田志英,等.截石位术后患者两种平放下肢方法对血管和心率的影响[J].解放军护理杂志，2003，20(9)：7-8.