刘丽萍,王,波　　作者单位：包头市铁路医院内科,内蒙古包头

　　【关键词】 PICC置管 并发症

　　外周中心静脉(Peripherally inserted central catheter,PICC)导管是指经外周静脉穿刺置入的中心静脉导管，其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉。其材质大多为硅胶，柔软、有弹性，且与组织相容性好，对血管刺激性小。导管不透X线，通过放射影响学确定导管尖端的位置，大面积的无菌屏障可降低导管的感染。据国外文献报道，PICC导管的感染率<3%[1]。由于PICC导管从肘部外周静脉穿刺置入，降低了颈部、胸部穿刺置管的严重并发症(血胸、气胸)，PICC导管还能保护血管，避免反复静脉穿刺给患者带来痛苦和不适，为患者提供长期治疗和营养的途径，不会影响患者肢体活动或限制患者的体位[2]。同时可减少医务人员的意外伤害(针刺伤、血管污染等)，且操作简便，临床护理工作效率高，但也可引起多种并发症。现对我院内科2007年4月至12月期间45例应用PICC患者出现的并发症进行原因分析并提出相应的护理。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 45例PICC置管者中，男37例，女8例，年龄30～80岁。其中肿瘤化疗患者5例，脑血栓20例，心肌梗死7例，其他疾病13例。PICC导管置管时间4～256天，导管插入长度42～54cm。

　　1.2 材料 选用法国美德医用导管研制集团生产的末端开放式导管,规格PU 60cm×1.3mm，型号：1246.13,批号：S2006G25。透明贴：3M公司医疗产品事业部生产，规格：10cm×12cm。

　　1.3 方法 根据病人病情及治疗的需要选择合适的穿刺部位(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)用皮尺测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间的距离。常规消毒范围10cm×10cm，铺孔巾后穿刺，插入导管，在穿刺点处覆盖安尔碘棉片，外贴一次性透明贴。

　　2 结果

　　2.1 PICC穿刺成功率 本组45例患者中一次性穿刺成功43例，成功率为95.6%，不同部位的一次穿刺成功率见表1。

　　表1 不同部位PICC穿刺成功率

　　部位例数一次穿刺成功例数成功率(%)右侧上臂272696.3左侧上臂181794.42.2 PICC置管并发症 穿刺点渗血5例，占11.1%;导管脱出3例，占6.7%;静脉炎3例，占6.7%;送管困难2例，占4.4%;导管异位1例，占2.2%;心律失常1例，占2.2%。

　　3 PICC并发症发生原因分析与护理

　　3.1 穿刺后局部渗血 本组5例出现局部渗血，一般在穿刺后即可出现。因此应注意以下几点：(1)穿刺前要详细了解患者是否有凝血功能异常，出血倾向，抗凝血治疗的用药史，查看实验室检查结果，了解其凝血功能。(2)穿刺时选择合适的血管，避免穿刺不当或创伤性穿刺。(3)穿刺后见回血保持针的位置，避免移动。(4)导管送入15～20cm后可退出导入鞘减少出血。(5)特殊情况下可用弹力绷带加压包扎，对渗血不止者，适当限制剧烈手臂活动。(6)穿刺后早期避免穿刺部位过度活动，避免剧烈频繁咳嗽，咳嗽时可用手指在穿刺点加压，防止因静脉压增高而渗血。

　　3.2 导管脱出 由于固定不妥，肢体活动过度和外力的牵拉所致。重点应妥善固定导管，留在体外的导管应以S型或弧型固定，再者置管时做好记录，更换敷料时注意观察导管的刻度[3]。此外，对患者加强宣传防止导管脱出的注意事项。

　　3.3 静脉炎 (1)机械性静脉炎：由于穿刺置管过程中穿刺针、插管鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性磨擦刺激而引发血管反应，处理应提高置管人员静脉穿刺的技巧，抬高患肢，给予湿热敷，每天4次，每次20分钟。(2)细菌性静脉炎：处理以预防为主，严格执行无菌操作技术。患者发生不明原因的寒战、高热时应予拔管并做细菌培养，可使用抗生素对症治疗。(3)血栓性静脉炎：由于导管型号选择不当、反复穿刺损伤血管内膜、封管技术欠佳使血流形成血栓。处理应提高穿刺水平及封管技术，鼓励患者适当活动置管侧的肢体，给予热敷、理疗、溶栓措施，必要时拔除PICC导管。

　　3.4 导管异位 在穿刺过程中护士感到有阻力、患者自感不适、导管出现弯曲打折、无法抽到回血，就有可能发生导管异位。为避免这种情况发生，穿刺前应准确测量和修剪导管，防止误差。避免选择头静脉穿刺。摆好患者体位。当导管头部到达患者肩部时有一较大角度(此处为头臂静脉汇入腋静脉的部位)要求患者将头部转向穿刺侧并低头，以免导管误入颈内静脉。

　　3.5 送管困难 (1)当患者的静脉细小，导管较粗，送管有一定的阻力，应选择合适的导管。(2)当所选静脉其静脉瓣较多或存在陈旧性瘢痕以及静脉血管壁明显硬化遇静脉分叉处时可导致送管困难，此时应稍稍旋转导管在推注生理盐水的同时送管。若抽回血不畅，应考虑可能遇到静脉分叉，将导管退出至回血最畅处，调整患者手臂位置，再尝试送管。(3)由于患者体位不当、情绪紧张而导致送管困难。

　　3.6 心律失常 (1)穿刺前外测量静脉长度不够准确致使导管末端进入过深，位置到达上腔静脉下端，从而刺激上腔静脉丛，导致心律失常。处理应准确测量导管长度，另外在X线下确定导管位置。(2)既往有心律失常病史，在穿刺时应注意导管尖端位置。建议导管置入到锁骨下静脉无须到达上腔静脉，这样可避免因体位改变诱发心律失常。

　　【参考文献】

　　[1] 上海市第一人民医院护理部.外周置入中心静脉导管PICC的临床护理常规[M].上海：上海交通大学出版社，2005：3.

　　[2] Intravenous Nursing Society (INS).Position paper：perphtrally insertion central cather[J].Intrarenous Nurse，1997，20(4)：172.

　　[3] 丁小萍，夏彩莲，李江梅，等.外周置入中心静脉导管在血液病化疗中的应用[J].中华护理杂志，2006，41(5)：415-416.