作者：刘红敏，王豫红　　作者单位：贵阳医学院第三附属医院妇产科

　　【摘要】 目的：探讨腹腔手术在妇科的临床应用价值。方法：2002年8月至2007年12月对1 860例在连硬麻醉或全麻下行腹腔镜手术;异位妊娠术式为输卵管切除术，输卵管伞端取胚术及输卵管造口术;不孕症术式为，输卵管伞端造口术、输卵管断端吻合术;卵巢囊肿手术采用易除术或患者附件节除术;子宫手术采用改良式CISII术，子官次全切除术，子宫肌瘤剔除术及LAV11术;主要器械为单双极电凝及超声刀。结果：腥腔镜手术占同期手术的64.5%，手术成功率占99.6%，发生并发症4例(0.21%)。结论：适应证掌握得当，妇科大部分手术可在腹腔镜下完成。

　　【关键词】 腹腔镜 ;妇科;并发症

　　腹腔镜手术损伤小，干扰盆腔内环境少，患者术后反应小，痛苦小，恢复快，越来越受到广大患者的青睐。近10年来，随着电视腹腔镜和微型手术器械的发展，腹腔镜手术治疗日趋扩大和成熟[1]。我院2002年8月至2007年12月应用腹腔镜技术诊治妇科疾病1 860例，同期妇科开腹手术共1 020例，占同期妇科手术的64.5%(1860/2880)，取得了满意的效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 1 860例患者中，年龄最小者22岁，最大者67岁。疾病种类：异位妊娠302例，不孕症503例(输卵管造口497例、输卵管吻合术6例)，卵巢囊肿504例(巧克力囊肿79例、卵巢冠囊肿10例、畸胎瘤148例、卵巢浆液性囊腺瘤200例、黏液性囊瘤65例、卵巢黄体破裂2例)，子宫肌瘤360例，子宫腺肌瘤138例，功血53例。腹腔镜手术术式：输卵管切除术237例、卵巢巧克力囊肿剔除术79例、输卵管伞端取胚术65例、卵巢破裂修补术2例、输卵管吻合术6例、子宫次全切除术75例、输卵管伞端造口术497例、CISII术137例、卵巢囊肿剔除术261例、子宫肌瘤剔除术136例、卵巢冠囊肿剔除术10例、LAVH术153例、卵巢畸胎瘤剥除术148例、附件切除术54例。

　　1.2 方法 手术器械采用日本欧林巴氏公司腹腔镜仪器设备，美国强生公司生产的超声切割刀，全部手术在电视腹腔镜下进行。手术采用连硬麻或全麻，麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾、插导尿管，上举宫器，气腹针脐中穿进入腹腔后冲二氧化碳气体，使腹腔压力保持在1.5～1.9 kPa，切开脐孔1 cm，放置10 mm套管及腹腔镜，改取头位低15～30度，臂高位，下腹两侧相当于麦氏点部位做第二、第三穿刺也分别放入10 mm及5 mm套管，如需第四孔，于左耻骨上3～4 cm，中线旁2 cm做5 mm套管，插入手术器械操作，全面探查盆腔内情况。

　　2 结果

　　2.1 腹腔镜手术成功率 在1 860例患者中腹腔镜手术成功率为99.6%(1856/1860)。3例因粘连严重，1例因疑为恶性卵巢肿瘤中转开腹。

　　2.2 手术出血量 异位妊娠组，不孕症组出血量均<10 ml，卵巢囊肿组出血量为10～300 ml，子宫切除组50～400 ml。

　　2.3 手术并发症 严重皮下气肿3例，1例脐部穿孔肉芽组织增生。

　　3 讨论

　　3.1 输卵管妊娠的保守性手术 异位妊娠患者中未生育者近年来明显增多，对要求生育者应尽可能采用保留输卵管的手术。如输卵管局部增粗直径<5 cm，且卵管内有积血块形成或胚胎组织机化，局部切开取胚往往出血少容易成功。妊娠部位直接影响手术的成功，如峡部妊娠，期肌层组织较厚，血管丰富，切开后出血多，保留性手术不易成功，而壶腹部、伞部妊娠保守性手术者则易成功。

　　3.2 不孕症手术 所有病人均在术前行碘油造影，证实为输卵管远端不通或为结扎术后要求再通。有的不孕症患者，既往无盆腔炎病史，子宫输卵管造影显示双侧输卵管通畅，B超显示有正常排卵，且多方治疗无效。但在腹腔镜下则能发现其卵巢周围有大量帆状粘连，分离后卵巢显露，患者术后很快怀孕，本组有2例此类病例。

　　3.3 腹腔镜卵巢囊肿手术适应证 首先严格选择良性病变，手术前应进行详细的病史询问，盆腔检查，超声检查及必要的CA125及其他肿瘤标记物的检测。标本取出困难是限制卵巢囊肿腹腔镜手术的主要原因，文献报道选择肿瘤为囊性活动，囊壁光滑，直径≤8 cm者进行手术安全，但本文行最大囊肿直径15 cm。说明直径>8 cm卵巢囊肿也可根据具体情况选择腹腔镜手术。

　　3.4 腹腔镜子宫切除术适应证 CISH术及腹腔镜下子宫次全切除术，在治疗子宫肌瘤的同时，保留了宫颈的完整性，提高了患者的生活质量。如宫颈光滑，行子宫次全切除即可，如宫颈慢性炎症，要求保留宫颈，即可行CISH手术。对于LAVH手术，将子宫包括宫颈筋膜完全切除，不留后患，手术不需要特殊的器械，医疗成本相对较低，但不能保持盆底和阴道完整性，手术医生需要有良好的阴式手术基础。LAVH有较多优点，凡需行子宫全切的病人都适用，尤其对有TVH反指征的病员，如子宫>12孕周，有盆腔手术史，子宫内膜异位症或未经阴道生育史的患者。但LAVH仍不能完全替代经腹全子宫切除术，若子宫太大，或不规则，盆腔严重粘连，腹腔镜暴露术困难或经阴道操作难度较大，这部份病人仍以选择经腹全子宫切除为宜。

　　3.5 子宫肌瘤剔除术 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术对要求保留子宫内子宫肌瘤患者是一种理想的术式，保留子宫维持正常月经生育功能。本组对以下几种情况选择该手术：(1)子宫浆膜下肌瘤，阔韧带肌瘤，肌壁间肌瘤向外突出;(2)多发性子宫肌瘤数量不超过3～4个;(3)子宫肌瘤的大小应是5 cm以下的单个肌瘤最好，如果子宫肌瘤的基底部不大或带蒂的浆膜下肌瘤最好不超过10 cm。

　　3.6 腹腔镜手术并发症及预防 由于各手术者因手术大小不一，操作者的技术熟练程度差异，并发症发生率也有差别。本组1 860例出现4例并发症，发生率为0.21%，低于上海报道的1.51%[2]。本组并发症都是在开展腹腔镜手术初期出现的，无脾性管、输卵管以及血管等严重损伤。腹腔镜手术完全于镜下操作，要求术者有扎实的开腹手术功底，同时应有腹腔镜手术技能培训及手术组的配合。本资料中无一例腹腔镜严重并发症，仅有3例皮下气肿和1例脐部穿孔肉芽组织增长。为预防并发症发生，笔者认为术前除了解心肺肝肾功能以外，一定要了解子宫的活动度，尤其是对子宫腺肌瘤，子宫内膜异位症禁忌证患者，如果考虑子宫后壁与直脾性前壁有致密粘连的，则属于手术禁忌证，也不应忽视子宫肌瘤取出操作，子宫旋切子宫时极易造成脾性管损伤，因此要求熟练的器械操作水平。镜下进行电凝操作时，定位要准确，单极电凝对邻近组织损伤较大，分离粘连时应慎用。同时严格掌握手术适应证，术前应注意各项检查，如有内科并发症，及时纠正后再手术。

　　本组1 860例腹腔镜手术是常见的妇科需行手术的疾病，与剖腹手术相比较，腹部疤痕小，痛苦少，恢复快，明显缩短了住院时间。总之，随着腹腔镜技术的不断完善，会有越来越多的开腹手术被腹腔镜手术替代，其价值和安全性取决于正确选择适应证和熟练的手术技巧。

　　【参考文献】

　　[1] 苏园园，李远明.腹腔与开腹手术施行子宫肌瘤切除的临床对照分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，9(18)：563.

　　[2] 刘彦，张惜阴.上海市14所医院近10年妇科内镜手术并发症的分析[J].中华妇产科杂志，2002，37(11)：647.