作者：孙妍　　作者单位：四川，攀枝花学院医学

　　【摘要】目的探讨涎腺腺泡细胞癌的临床病理学特征、诊断和鉴别诊断、治疗和预后。方法复习36例涎腺腺泡细胞癌手术切除标本的病理切片并做相应的免疫组织化学染色，结合临床资料进行分析。结果涎腺腺泡细胞癌男女发病均等，各年龄组均可发病，好发于腮腺浅叶，生长缓慢，病程长，预后相对较好。肉眼观：肿瘤直径3~10cm，呈浸润性生长，部分病例周围组织中可见小的瘤结。切面灰白色或浅粉红色，质地较软，易碎。镜检：五种类型的细胞组成四种组织类型。免疫表型：CK18呈细胞膜型阳性、CK7阴性具有特异性。结论涎腺腺泡细胞癌癌细胞类型和组织类型的多样性是该肿瘤的特征，不同的组织学类型应与其组织学形态相似的肿瘤鉴别，免疫表型起关键作用。腺泡细胞癌发病少，属低度恶性肿瘤，治疗首选以根治性手术切除，病变范围广或复发病例可行术后放疗以减少局部复发和转移。

　　【关键词】 涎腺腺泡细胞癌;细胞类型和组织类型;诊断和鉴别诊断;治疗和预后

　　涎腺腺泡细胞癌是一种少见的恶性肿瘤，WHO(2003年版)头颈部肿瘤分类中，将涎腺腺泡细胞癌定义为：涎腺腺泡细胞癌是一种涎腺上皮性恶性肿瘤，至少有一些细胞有浆液性腺泡细胞分化，特征是胞质内酶原分泌颗粒;涎腺导管细胞也是该肿瘤的一部分[1]。基于其细胞类型和组织类型的多样性，诊断有一定困难。我们收集近15年来36例涎腺腺泡细胞癌结合临床资料，探讨其临床病理学特征、诊断和鉴别诊断、治疗和预后。

　　1材料与方法

　　1.1材料收集四川省攀枝花市中心医院病理科1994-01~2008-10间诊断的36例涎腺腺泡细胞癌病例，参照WHO(2003年版)头颈部肿瘤的分类标准复查切片，并复习其临床病理资料和随访资料。

　　1.2方法所有标本均采用10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，常规切片，HE染色，经光镜和免疫组织化学明确诊断。免疫组织化学染色采用EnVision二步法，选用抗体为AE1/AE3、CK7、CK18、Tg、TTF-1、CgA、Syn、SMA、MSA、Myosin、S-100和Ki-67。所有抗体及试剂盒均购自福州迈新生物技术开发有限公司。

　　2结果

　　2.1临床资料本组36例腺泡细胞癌中男性16例，女性20例，男女之比为0.8∶1，女性稍多于男性。年龄从11岁~67岁，各年龄组均可发病，中位年龄44岁。发病时间最短3个月，最长14年，平均3年。30例位于腮腺浅叶，占83.3%;小涎腺，占13.9%，以颊2例(5.6%)、上唇1例(2.8%)和腭2例(5.6%)多见，颌下腺1例(2.8%)。表现为无痛性肿块29例，肿块伴有疼痛7例;肿物活动、边界清23例，活动差或固定者11例，边界不清2例;面神经受累以致面瘫者2例;近期生长较快者12例。肿瘤最大直径10.0cm，最小3.0cm，平均5.5cm。随访6-166个月，16例复发，复发率为44.4%，其中，同侧颈部淋巴结转移7例，转移率为19.4%，肺部转移3例，转移率为8.3%。9例死亡，死亡率25%。5年、10年和和15年生存率分别为86.1%、77.8%和75%。

　　2.2病理检查

　　2.2.1眼观36例肿瘤最大者为10cm×10cm×9cm，最小者为3.0cm×2.5cm×2.4cm。肿块呈圆形、卵圆形、结节状或分叶状，似有包膜，但呈浸润性生长，部分病例周围组织中可见小的瘤结。切面灰白色或浅粉红色，质地较软，易碎，有时见出血、坏死和囊性变。

　　2.2.2镜检

　　2.2.2.1细胞类型肿瘤内出现五种类型的细胞：(1)腺泡样细胞：细胞较长，呈多边形，排列呈栅栏状，胞浆染色浅，有散在的嗜碱性颗粒，核圆形，近基底部，细胞膜清晰，细胞间有清楚界限。(2)非特异腺样细胞：细胞呈圆形或多边形，核较小，胞浆嗜碱性，含丰富的嗜碱性颗粒，细胞密集，细胞间缺乏清楚界限。(3)闰管样细胞：细胞呈立方或矮柱状，核居中、较大呈圆形，可见1-2个核仁，胞浆微嗜酸性，均质状。这些细胞常围绕成小腺腔。(4)空泡样细胞：细胞大小不一，呈圆形或卵圆形，细胞核固缩，常被挤压至细胞一侧，胞浆内含多个细小空泡或形成数个较大的空泡。(5)透明样细胞：细胞呈圆形，核小中位，胞浆透明，含细丝网状物，细胞之间境界清楚。

　　上述不同类型的细胞，在同一肿瘤中可以同时存在，或以某一种类型的细胞为主。

　　2.2.2.2组织类型(1)实体型：27例，占75%。腺泡样细胞为主，细胞排列成原始腺泡或片块状，可见沙砾体。部分片块状排列者细胞胞浆空泡样变而全部透明。14例复发，其中5例发生同侧颈部淋巴结转移，3例发生远处，转移部位是肺脏。复发和转移病例肉眼和镜下可见肿瘤浸润和肿瘤性坏死，镜下显示广泛的多形性，具有大的泡状核，核仁明显，有核分裂，某些区域呈未分化性。(2)微囊型：4例，占11.1%。细胞间形成大量的微小囊状间隙，常见分化好的腺泡样细胞，也可见较多的空泡细胞和闰管样细胞。2例复发，并发生同侧颈部淋巴结转移。复发和转移病例肉眼和镜下可见肿瘤浸润和坏死，镜下显示广泛的多形性，具有大的泡状核，核仁明显，有核分裂。(3)乳头囊状型：2例，占5.6%，以闰管样细胞为主，形成单个或多个囊腔，囊腔面有增生的上皮，并形成乳头突入囊腔。囊腔之间为大量纤维结缔组织间隔。无复发和转移病例。(4)滤泡型：3例，占8.3%，肿瘤细胞形成类似甲状腺滤泡的结构，滤泡周围为立方状细胞或矮柱状细胞，腔内含有均质的嗜伊红物质，类似于甲状腺的胶状物。滤泡之间可见腺泡样结构或非特异性腺管，细胞内有空泡。肿瘤间质多少不一。无复发和转移病例。

　　2.3免疫组织化学36例CK18呈细胞膜型阳性(图10)、AE1/AE3胞浆型阳性，CK7、Tg、TTF-1、CgA、Syn、SMA、MSA、Myosin、S-100均呈阴性。Ki-67在复发和病例中阳性细胞在>25%，Ki-67在转移的病例中阳性细胞>50%，在其他病例中仅见个别细胞阳性或阴性。

　　3讨论

　　3.1临床表现涎腺腺泡细胞癌是低度恶性肿瘤，占涎腺上皮性肿瘤的2.5%;好发于腮腺，占81%，颌下腺约占4%，小涎腺占13%，以颊、上唇及腭多见;有3%发生于双侧腮腺;在腮腺恶性肿瘤中占1.4%~20%;女性较男性稍常见;发病年龄从5~87岁，平均38.4岁;平均病期3年;肿物大多为无痛性肿块，生长缓慢，少数生长较快、疼痛、面神经麻痹，偶见肿物活动度差，与皮肤和深部组织固定[2]。本组资料的临床表现与文献报道基本一致。

　　3.2病理学特征早期病例肿物边界清、活动好，肿物呈结节状生长，手术标本肉眼观大多数似有包膜，切面灰白，部分有囊性变，无明显坏死。复发性肿瘤则呈多结节或分叶状，可见坏死及浸润周围组织。浆液性腺泡细胞的分化是腺泡细胞癌的主要特点，腺泡细胞癌的细胞学形态和组织学形态具有多样性的特点：腺泡样、闰管样、空泡样、透明样和非特异腺样细胞，实性/小叶状、微囊性、乳头囊状和滤泡样结构类型。复发和转移病例的组织学改变包括：肿瘤浸润，镜下间质增生、细胞异型性、坏死、核分裂活性增加，在这些指标中Ki-67是一个非常关键的指标。文献[3-4]报道细胞增殖指数是最好的生物学行为的预测指标。当阳性细胞低于5%时，无复发出现，而这个指数大于10%的多数患者预后不佳，出现复发和转移。这与本组研究结果是一致的：Ki-67在复发病例中阳性细胞在>25%，Ki-67在转移病例中阳性细胞>50%，在其他病例中仅见个别细胞阳性或阴性。免疫组织化学：腺泡细胞癌CK18呈细胞膜型阳性，CK7阴性;非腺泡细胞癌CK7、CK18呈细胞浆型阳性[5]。

　　3.3鉴别诊断涎腺肿瘤种繁多，组织形态上具有很大的相似性。诊断腺泡细胞癌，就必须与组织学形态相似的不同疾病鉴别。作者按组织学形态特征将腺泡细胞癌分为4种组织学类型，不同的组织学类型应该与不同疾病鉴别。1.与实体型鉴别的疾病：⑴嗜酸细胞腺瘤：①瘤细胞体积大，呈圆形、卵圆形或多边形，胞质丰富，充满嗜酸性小颗粒;核小，位于细胞中央，染色质呈细颗粒状，分布均匀，有一个或多个核仁。②部分瘤细胞体积小，胞浆强嗜酸性，核小而深染。③瘤细胞排列成巢团或条索状，偶呈腺泡或小管状。④间质为富于毛细血管的纤维结缔组织，并有多少不等的淋巴细胞浸润，但是无淋巴滤泡形成。与实体型鉴别非常困难，实体型，在嗜酸细胞之间夹杂一些胞质透亮的细胞，间质无淋巴细胞。免疫组织化学：实体型CK18呈细胞膜型阳性，CK7阴性;嗜酸细胞腺瘤CK7、CK18呈细胞浆型阳性。⑵非特异性透明细胞癌：特征是单一的胞质透明的多边形细胞，有些病例的少数细胞有浅的嗜酸性胞质。细胞核圆形，偏中心位，常见小核仁。肿瘤细胞排列成片状、巢状或条索状，无导管结构。分裂像罕见，但有些肿瘤有中等程度的细胞核多形性。实体型，间质为互相连接的纤细的纤维间隔，细胞丰富或为疏松的胶原纤维。肿瘤细胞巢周围有明显的透明间质。免疫组织化学：实体型CK18呈细胞膜型阳性，CK7阴性;嗜酸细胞腺瘤CK7、CK18呈细胞浆型阳性。⑶转移性肾脏透明细胞癌：具有诊断意义的特点是①肿瘤由小的薄壁血管构成的网状间隔分隔成泡巢状和腺泡结构。②泡巢状结构中无腔，腺泡状结构中央有一圆形的腔，其内充以淡染的嗜酸性浆液或红细胞。⑷上皮-肌上皮癌：具有诊断意义的特征性结构是双层管状结构。⑸透明细胞肌上皮癌：肿瘤由单一的有肌上皮细胞特征的透明细胞组成。免疫组织化学：诊断需要细胞角蛋白和至少一种肌上皮标志阳性。2.与微囊型鉴别的疾病：腺样囊性癌：筛状型最常见，以圆柱型微囊腔隙的肿瘤细胞巢为特点，囊内充满透明或嗜碱性粘液样物质。神经周和较少的神经内侵犯是腺样囊性癌的突出的特点。微囊型不具有筛状结构，常见分化好的腺泡样细胞，也可见较多的空泡细胞和闰管样细胞。微小囊状间隙内无透明或嗜碱性粘液样物质。无神经周和较少的神经内侵犯。免疫组织化学：实体型CK18呈细胞膜型阳性，CK7阴性;嗜酸细胞腺瘤CK7、CK18呈细胞浆型阳性。3.与乳头囊状型鉴别的疾病：⑴乳头状囊腺瘤/乳头状囊腺癌：有明显大量随机分布的囊腔，部分充满粘液，囊的大小不一，囊之间有不等量的纤维结缔组织。一个诊断的必备条件是至少有囊和小导管结构浸润腺实质和周围结缔组织。而乳头囊状型的囊性腔隙内不含粘液，肿瘤血管非常丰富并且有出血，腔面的肿瘤细胞吞噬含铁血黄素是一个显著的特点。免疫组织化学：实体型CK18呈细胞膜型阳性，CK7阴性;嗜酸细胞腺瘤CK7、CK18呈细胞浆型阳性。⑵转移性甲状腺乳头状癌：肿瘤可以为囊性，肿瘤的乳头结构表现为典型的复杂分支，同时具有在肿瘤中占绝对多数的特征性的核，表现为磨砂玻璃状或淡核、圆或卵圆形体积较大、核沟易见、核内嗜酸性假包涵体、核排列拥挤重叠。免疫组织化学：Tg、TTF-1阳性，Syn和CgA阴性。4.与滤泡型鉴别的疾病：⑴转移性甲状腺滤泡癌：在组织学形态上两者鉴别非常困难，免疫组织化学起关键作用：前者Tg、TTF-1阳性，后者阴性。②转移性甲状腺乳头状癌滤泡亚型：依靠在肿瘤中占绝对多数的特征性的核和免疫表型确诊。

　　3.4生物学行为、治疗和预后肿瘤生长缓慢，呈浸润性生长，不仅包膜内有瘤细胞侵入，包膜外亦可见小的瘤结。当肿瘤发展至一定程度，则可表现其恶性的特点，如肿物固定、边界不清、侵犯皮肤，并引起溃破出血，侵犯面神经等。本组活动差或固定者11例，边界不清2例;面神经受累以致面瘫者2例;近期生长较快者12例。文献报道，涎腺腺泡细胞癌复发率为20%~40%，颈部淋巴结转移率为3%~9%，远处转移率为10%~20%，可以转移至肺、胃、脑等器官[6]。本组36例中有16例复发，复发率为44.4%;颈部淋巴结转移7例，转移率为19.4%;远处肺脏转移3例，转移率为8.3%。腺泡细胞癌由于分化较好，恶性度低，对放射治疗和化学药物治疗均不敏感，目前手术治疗是主要的治疗方法。本组复发率高达44.4%，彻底的手术切除显得非常必要。由于淋巴结转移率较少见，本组仅为19.4%，因此，作者不主张做预防性颈淋巴结清扫术。对部分肿瘤广泛或术后有残留者，可行术后放射治疗，本组有18例术后行放射治疗。

　　总之，涎腺腺泡细胞癌是低度恶性肿瘤，预后较好。因此，涎腺腺泡细胞的诊断正确与否直接关系到临床的治疗方案。虽然，涎腺腺泡细胞癌组织学类型具有多样性，但是浆液性腺泡细胞的分化是其根本特征。因此，必须充分取材，查找到浆液性腺泡细胞分化区域，是诊断和鉴别诊断的根本。

　　【参考文献】

　　[1]Barnes L,Eveson J W,Reichart P，刘红刚，高岩.世界卫生组织肿瘤分类：头颈部肿瘤病理学和遗传学[M].北京：人民卫生出版社，2006：252-255.

　　[2]孙开华.涎腺肿瘤[M]//武忠弼,主编.中华外科病理学(上卷).北京，人民卫生出版社，2002：533-535.

　　[3]Lewis JE,Olsen KD,Weiland LH.Acinic cell carcinoma of minor salivary gland origin[J].J Laryngol Otol.1991 Sep;105(9):782-785.

　　[4]Perzin KH,LiVolsi VA.Acinic cell carcinomas arising in salivary glands: a clinicopathologic study[J].Cancer.1979;44(4):1434-1457.

　　[5]Ihrler S,Blasenbreu-Vogt S,Sendelhofert A,et al.Differential diagnosis of salivary acinic cell carcinoma and adenocarcinoma (NOS).A comparison of (immuno-)histochemical markers[J].Pathol Res Pract.2002;198(12):777-783.

　　[6]Ellis GL，Corio RL.Acinic cell adencarcinoma clinicopathologic analyses of 294 cases[J].Cancer 1983，52:542.