作者：高护社,毛万兴,白志强,郝佳凯　　作者单位：河北省沙河市人民医院

　　【关键词】 动力髋螺钉;股骨粗隆间骨折;功能锻炼

　　股骨粗隆间骨折是一种老年人较常见的下肢骨折。近年来，随着人均寿命的延长和社会活动的增加，该骨折发生率呈逐年上升趋势。以往治疗多采用保守治疗，时间长，合并症如肺炎、肺栓塞、褥疮、泌尿系感染等对老年人是致命的，病死率高达15%～20%[2]。为了减少并发症的发生，现越来越多能耐受手术的患者接受了手术治疗，以期减少并发症提高生活质量。我院2004年10月至2010年10月应用动力髋螺钉(DHS)治疗老年股骨粗隆间骨折45例，获得满意效果。报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组45例，男29 例，女16例;年龄60～84岁，平均年龄72岁。致伤原因：交通伤5 例，其余均为行走或上下楼梯滑倒或踩空摔伤。骨折Evans分型[3]，Ⅰ型14 例，Ⅱ型例19，Ⅲ型例9，Ⅳ型3例。受伤至手术时间1～6 d，平均3 d。合并高血压病15 例，冠心病及心梗6 例，慢性支气管炎10 例，糖尿病11 例，脑梗死后遗症3例。

　　1.2　手术方法

　　术前常规皮牵引、胫骨结节牵引或股骨髁上牵引1～6 d，内科疾病请内科相关专业会诊协助处理。采用硬膜外麻醉或腰麻麻醉，患者仰卧位，伤侧臀部用一小枕垫高，取股骨上段外侧切口进入，直视下对骨折进行复位，复位后由助手维持牵引，并用1～2枚克氏针做临时固定，沿股骨颈前方钻1根克氏针以固定前倾角，在大粗隆下2～3 cm处用导针角度定位器将1枚导针钻入股骨颈，导针需在放射科透视机或C型臂X线机透视下定位，使其位于股骨颈中心或稍偏下，然后用组合绞刀开孔，用丝锥攻丝，如骨质疏松明显则可不攻丝，以免引起内固定不稳定。拧入粗纹髋螺钉，上套筒钢板，拧骨螺钉及尾螺钉固定稳定，伤口内置引流管1根，24～48 h 后拔出。

　　1.3　术后处理

　　预防性使用抗生素、镇痛药，输液维持水电解质平衡，补充营养和维生素等。术后第2天可在床上坐起，活动伤肢关节，1周后可坐在床边练习膝关节伸屈活动，12～14 d拆线，2～3周后扶双拐伤肢不负重下地或坐轮椅活动，8～12周摄X线片见骨折愈合后，伤肢逐渐开始进行负重活动。

　　1.4　疗效评价

　　按照吴海英等[1]疗效评价标准，优：无患髋疼痛，功能正常，颈干角大于120°，下肢无外旋和内翻短缩;良：患髋偶有疼痛，功能基本正常，颈干角约110°，下肢轻微外旋，内翻短缩小于1 cm;差：患髋疼痛，颈干角小于100°，下肢外旋，内翻短缩>2 cm。

　　2　结果

　　本组45例均得到随访，4～24个月，无1例伤口感染，骨折全部愈合，无髋内翻发生，骨折愈合时间3～6个月，平均4个月。本组有1例股骨头颈切穿二次手术，1 例在术后第1周出现急性心肌梗塞，经抢救治愈。本组患者优30例，良13例，差2例，优良率95.6%。

　　3　讨论

　　3.1　高龄老年患者由于多存在骨质疏松，外伤后极易导致股骨粗隆间骨折。保守牵引治疗要获得良好的复位和可靠的固定非常困难，且需长期卧床，老年患者常合并有心脑血管及肺部等疾患，并发症多，死亡率相对较高。对于能耐受手术的老年患者应尽早争取手术治疗，减少因长期卧床而致肺部感染、泌尿系统感染、褥疮和深静脉血栓形成等严重危及生命的并发症[4]。我们认为对于老年股骨粗隆间骨折患者除危重患者外，高龄合并内科疾病不是手术禁忌证，请内科相关专业会诊协助处理应尽早手术。早期手术既有利于骨折复位及固定，又可以预防各种并发症，降低病死率。

　　3.2　应用DHS内固定的关键是钻入股骨颈的导针角度及位置要正确，位于股骨颈正侧位的中心或稍偏下。若导针角度过大或偏小，则在拧入粗纹髋螺钉，上套筒钢板后，钢板不能与骨干相贴，如果勉强拧入骨螺钉，可出现骨折处向内或外张开，影响骨折愈合。所以钻入导针前应在股骨颈前面钻1根克氏针于股骨头内，以确定前倾角，钻入导针应在放射科透视机或C型臂X线机透视下用导针角度定位器固定角度并保持前倾角钻入。必要情况下可切开前方关节囊，用手指摸清股骨颈前面及上下面，凭手感钻入导针。粗螺纹髋螺钉拧入的深度要合适，一般距股骨头皮质下1～1.5 cm，螺钉尾端在套筒内位置要合适，太深与尾加压螺钉连接太少，术后易出现脱出套筒，太浅则起不到静力加压作用[5]。对粉碎不稳定的粗隆间骨折，对于大块骨折块，复位后用拉力螺钉、钢丝或可吸收缝线固定，尽量恢复骨皮质的完整性，使不稳定骨折变为稳定。对老年股骨粗隆间骨折，术中不主张对骨折加压，加压可能使粗纹髋螺钉松动，同时也可能造成骨折块移位。

　　3.3　DHS适应大多数粗隆间骨折，通过动力髋螺钉的滑动加压作用和侧方DHS钢板使股骨头、颈部与股骨干固定为一体，并具有加压和滑动双重功能，具有早期活动和负重的优点，其设计符合股骨上段生物力学特点。在利用DHS内固定进行股骨粗隆间骨折治疗时，应严格筛选适应证，对于Ⅳ型的患者应慎用，而对于Ⅴ型的患者应禁用。

　　综上所述，DHS内固定具有滑动加压、结构牢固、动静加压、复位准确、固定牢固的特点，在肢体负重状态下，使骨折断端紧密接触，为患者早期活动提供有利条件，是一种治疗老年股骨粗隆间骨折可靠的内固定方法。

　　【参考文献】

　　1　吴海英，李源.用DHS治疗股骨粗隆间骨折的体会.医药论坛杂志，2008,2：73.

　　2　Canale ST，Daugherty K，Jones L，et al.坎贝尔骨科手术学.卢世璧，王继芳，陈继营，等译.第9版.济南：山东科学技术出版社，2001.2132-2158.

　　3　胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编.实用骨科学.第2版.北京：人民军医出版社，2002.677-678.

　　4　王刚，陈凯宁，陈滨，等.动力髋螺钉在治疗股骨转子间骨折治疗中的应用价值.中华创伤骨科杂志，2008,8：701-705.

　　5　刘德云.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折.实用骨科杂志，2008,14：21-22.