作者：张长青,邱国良　　作者单位：河北省衡水市第四人民医院骨科

　　【关键词】 膝关节镜 逆行磁力声控导航交锁髓内钉 股骨远端骨折

　　我院自2004年1月至2008年9月采用膝关节镜辅助下逆行磁力声控导航交锁髓内钉治疗股骨远端骨折48例，取得了良好的效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组48例，男32例，女16例;年龄18～65岁，平均年龄35岁。受伤原因车祸伤30例，高处坠落伤8例，重物砸伤4例，摔伤6例。闭合性骨折35例，开放性骨折13例。A1型骨折6例，A2型骨折15例，A3型骨折18例，B1型骨折5例，C1型骨折4例。并发半月板损伤22例，其中外侧半月板损伤17例，内侧半月板损伤5例，予以半月板部分切除成形术18例，半月板缝合治疗3例，半月板全切治疗1例;交叉韧带损伤3例，均为不完全断裂，采用射频刀进行交叉韧带紧缩;股骨髁软骨剥脱2例，行关节清理术治疗;胫骨髁间隆突撕脱骨折1例，给予镜下复位、固定。

　　1.2 手术器械 磁力声控导航股骨带锁髓内钉(山东潍坊三维骨科医疗器械研究所生产)。产品组成：A.手把及调整装置;B.定位杆;C.探针及磁块;D.磁力导航头(带指示针);E.钻套及钻头。各部件作用：A：连接髓内钉及安装调整装置，可调整定位杆(B)的远端孔高度使此孔与髓内钉孔对应。B：调长度与髓内钉对应。C：磁块位于髓内钉第2孔处，以吸引磁头。D：放在骨面上与髓内钉孔处“磁块”相吸，改变指针的位置，达到监控的作用。E:术前检验顺利通过髓内钉远端孔，术中钻孔。

　　1.3 方法

　　1.3.1 手术方法：术前根据X线片判断拟用逆行磁力声控导航交锁髓内钉的长度和直径，充分术前准备。一般采用连续硬膜外麻醉，平卧位。对于C1、C2型骨折，先在C臂X线机透视下将股骨髁间骨折复位，用1～2枚松质骨螺钉固定，使股骨髁间骨折稳定后，再进行以下操作。屈膝90°，于患膝内外侧关节间隙处各作一长约0.5 cm标准前内、前外人路，置入关节镜，连接冲洗系统，清除关节腔内积血。按顺序进行膝关节检查。检查关节腔内半月板、交叉韧带连续性，关节内软骨骨折损伤等情况，并作相应的处置。如半月板损伤则根据损伤的程度行半月板缝合、部分切除成形或全部切除术。交叉韧带损伤行交叉韧带紧缩或重建术，如有胫骨髁间隆突骨折给予镜下复位、固定。关节软骨损伤行软骨清理或复位固定术，有游离体或滑膜变性予以取出、切除等。寻找股骨髁间窝作定位标记。屈曲膝关节，于髌韧带前方正中做2 cm长切口，在关节镜引导下将导针钻入髁间窝处后交叉韧带上止点前方10 mm处定位。助手于手术台上安装髓内钉和定位杆，磁力导航头放入定位杆前端第2孔内，指针盘与定位杆垂直，测试探针磁块的磁性与磁力导航头前端相吸，将探针插入髓内钉中心孔，并固定深度—第2孔对准磁铁中部，将钻套及钻头放入定位杆第1孔内，钻头对准髓内钉第1孔，固定定位杆。旋转探针并固定准确，使磁力导航头的指示针指在白线上并发出连续的提示音。将磁力声控导航头卸下，将连接好把手和定位杆的髓内钉备用。手法复位骨折后，在C臂X线机透视监视下，以开口器在定位点处钻孔开口，插人导丝，通过骨折断端进人骨干，空心钻扩髓后置入主钉。X线证实复位满意后拔出导丝，关节镜监视下将钉尾埋入关节软骨下1～2 mm。将钻套及钻头放入定位杆前端的第1孔，磁力导航探头放入定位杆第2孔。患肢大腿近端外侧做小切口，将探测器探头紧贴骨皮质，打开声控开关，调整导杆高度及旋转探针方向，使探头发出连续提示音，牢固锁紧定位杆，此时用电钻打通第1孔，放入直角代钉器，卸下磁力声控导航探头，打通第2孔，退出钻头，放入直角代钉器。先安装第1孔锁钉，再安装第2孔锁钉，不必透视。用长探针依次做碰撞试验，确定是否钻准及锁准即可。打通第2孔，拧入锁钉。再以定位杆定位、锁定近端螺钉2枚。彻底冲洗关节腔，清除关节腔内骨碎屑，检查关节腔无异常后留置负压引流，缝合切口。

　　1.3.2 术后处理：48例患者中，除交叉韧带损伤3例外，均在术后24～48 h开始在CPM上行膝关节功能锻炼，并指导进行股四头肌功能锻炼。术后2周不负重扶拐下地活动，在骨折愈合前应避免患肢完全负重。

　　1.3.3 观察项目：观察患者术后膝关节活动度、骨折愈合时间及不良反应发生情况。

　　2 结果

　　本组48例中膝关节内病损28例，发生率58.3%，手术切口均甲级愈合，X线片骨折解剖复位或近似解剖复位。随访6个月～2年、平均11月，膝关节活动度90°～140°，平均135°。骨折愈合时间3～8个月，平均4个月。治疗效果以随访患者膝关节功能恢复情况及影像学检查结果综合评价，根据Merchan等[1]的股骨远端功能评定标准，优15例，良6例，可1例，优良率达95.45%。术后均无关节内感染、血管神经损伤、畸形愈合、内固定断裂及松动、创伤性关节炎、膝关节僵硬、无患肢深静脉血栓形成和脂肪栓塞等并发症。无髓内钉松动，断裂现象。

　　3 讨论

　　3.1 膝关节镜辅助手术的必要性 股骨远端骨折常伴有周围软组织的损伤，而且常常伴有膝关节韧带、软骨、半月板损伤。因膝关节肿胀、疼痛，患者不能很好地配合检查，正常的关节功能试验检查不能完成。如果不行关节镜检查，仅行一般切开复位内固定术，术后因为安置了金属内固定物，就不能做膝关节MRI检查，缺乏实验室检查的诊断依据，医生很容易漏诊，贻误治疗时机。本组中股骨远端骨折合并膝关节病损发生率为58.3%，对治疗的效果影响较大，因此通过膝关节镜检查对早期关节内的非骨折性其他损伤做出全面、正确的诊断是十分重要和必要的。股骨远段骨折是邻近膝关节的复杂骨折，治疗中很易造成伸膝装置粘连，创伤性关节炎。本组病例中合并有半月板损伤，交叉韧带、软骨损伤。

　　3.2 逆行交锁髓内钉带锁髓内钉的临床应用 自20世纪中叶报道以来，已逐步为国内外学者认可接受，因其具有组织损伤小，骨膜血运破坏小，骨折愈合时间短的优点，20世纪80年代以来带锁髓内钉是目前国内外的主流[2]。股骨远端骨折多因高能量直接暴力所致，常为不稳定和粉碎性骨折，多有松质骨嵌压和骨缺损，骨折处靠近膝关节，骨折较复杂、复位困难，治疗过程中易出现固定不牢、感染、骨不连、骨折畸形愈合及膝关节僵硬等并发症。逆行交锁髓内钉符合股骨髁部的生物力学要求，其内固定应变力小，抗变行力强，具有良好的力学稳定性，可使之所受旋转、压力、弯曲的应力最小。对骨膜及周围软组织损伤小，断端血运破坏少，有利于骨折愈合，被称为“生物性”内固定技术[3]。达到坚强内固定的目的，术后能进行膝关节功能锻炼，功能恢复快，骨折愈合率高。应用逆行插入的股骨髓内钉治疗股骨远端骨折，由于其工作力臂明显短于顺行插入的髓内钉，所以能增加力学稳定性。常规施行的逆行股骨交锁髓内钉技术治疗股骨远端骨折的主要缺点是需要切开膝关节，在直视下找到进针点。因此，未受损伤的膝关节往往要受到侵袭，有可能导致关节腔内出血、粘连，甚至功能障碍。为此一些器械商设计了一种盲穿技术，但是这种技术仍有可能损伤关节内结构。通过关节镜在术中的监视，能精确地找到髓内钉的进针点，避免切开关节，不会损伤关节内的十字韧带。同时，关节镜技术能同时检查关节内是否合并有其他损伤，能最大程度发挥逆行交锁髓内钉的优点。髓内钉置入的深度是否合适非常重要，有一部分患者由于钉尾过长而出现髌骨撞击现象。关节镜监控可弥补C型臂X线机的不足，能直观显示钉尾的位置。同时尾帽的拧入和取出、髓内钉取出时打拔器的安装在关节镜辅助下会变得更加简单、明了[4]。

　　3.3 磁力声控导航带锁髓内钉的优势 带锁髓内钉远端锁钉的放置失败在术中较为常见，主要是因为股骨带锁髓内钉远端瞄准器的准确性差或远端锁钉距离钉尾距离较远，定位器臂杆较长，失真率高[5]。应用定位器手术远端锁钉一次交锁成功率80.5%，远端锁钉交锁时所花费的时间较长，术中有时需多次应用C形臂X线机，延长了手术时间，增加了出血量，增加了医生与患者的放射损害。又因远端锁钉交锁困难，反复钻孔致使锁孔扩大，锁钉容易松动退出。在具备传统交锁髓内钉的优点基础上，磁力声控导航带锁髓内钉远端锁钉交锁无需C形臂X线机定位，减少医患放射线照射剂量。磁力声控导航带锁髓内钉远端锁钉交锁提高了一次交锁成功率，缩短了手术时间，减少了出血，减轻了患者的痛苦。采用磁力导航髓内钉固定，属于中心固定，固定牢固，减少应力遮挡，符和BO生物力学固定理论。且术中不用大范围剥离骨膜，无需X线透视下安装锁钉，操作方便，创伤小，对位理想，减少X线照射对医患双方不必要的损伤，有利骨折愈合。但闭合性固定术对术者经验、技术及骨折类型均有较高要求，操作难度加大。

　　3.4 临床经验总结 近年来膝关节镜辅助下行股骨逆行磁力声控导航交锁髓内钉内固定术治疗股骨远端骨折在临床广泛应用，多适用于A型骨折，对B型和C型骨折可以选择性应用。利用关节镜进行手术有如下特点：(1)膝前手术切口小，避免了大范围暴露关节韧带带来的损伤，减少了人为损伤。(2)关节镜下定位准确，对选择髁间窝处进针点非常方便。并且在置入交锁髓内钉后直视下了解钉尾的位置是否满意，必要时在直视下调整钉尾的深浅，钉尾一般留置在软骨下1～3 mm，可避免钉尾在关节内撞击，有效地缩短了手术时间。(3)可同时检查及处理关节内病损，本组中对膝关节内的半月板、交叉韧带、软骨损伤进行了相应处理。即时冲洗并吸出关节腔内的积血和骨碎屑，避免术后关节粘连、交锁，为术后膝关节功能恢复创造有利条件。(4)对于累及关节的骨折，关节镜有助于骨折的复位、固定。(5)磁力声控导航通过磁场定位，操作简便、定位准确，解决了远端锁钉难的问题。手术过程中摆脱了对C型臂X光机的依赖。(6)骨折愈合后同样可在关节镜下将带锁髓内钉主钉取出，方便准确。

　　综上所述，膝关节镜辅助下逆行磁力声控导航交锁髓内钉治疗股骨远端骨折，二者优势互补，既符合生物力学要求达到坚强固定，又减少创伤保护骨折端血运，有利于骨折愈合，减少了对膝关节的人为损伤。具有对膝关节内损伤或病变诊断明确的特点，进行相应处理能尽可能的避免漏诊，创伤小，固定牢固，最大限度地保留了膝关节的解剖与功能的完整性，膝关节功能恢复好，术后骨折愈合好，是治疗股骨远端骨折的行之有效的手术方法，值得推广。

　　【参考文献】

　　1 Merchan R，Maestu PR，Blanco RP.Displaced supracondylar fracturesof the distat femur.Bladeplating of closed in the AO System.Trauma，1992，32：174176.

　　2 马玉仓，李永利.长管状骨骨折的带锁髓内钉治疗进展.河北医药，2004，26：517518.

　　3 廖浩，方煌，陈安民，等.60例四肢长管骨骨部连的原因分析.中国矫形外科杂志，2005，13：12071209.

　　4 刘飞，张连清，姜永冲，等.关节镜下经皮逆行交锁髓内钉固定治疗股骨髁上骨折.中华骨科杂志，2004，24：167169.

　　5 彭云生.股骨带锁髓内钉远端锁钉瞄准困难的原因及对策.中国骨伤，2006，19：576.