作者：蒋煜青,谌业光,魏伟娴,魏湘辉　　作者单位：广东省梅州市人民医院骨科

　　【摘要】 目的 研究开放性骨折术后感染创面的细菌学特点并指导抗感染治疗。方法 对2003年1月至2007年12月本院收治的332例开放性骨折术后并发感染且细菌培养阳性的病例，进行细菌学分析和药敏试验。结果 感染创面细菌以G-杆菌为主(占69.58%)，居分离细菌首位者为铜绿假单胞菌(占14.46%)，G+球菌中占首位的金黄色葡萄球菌(占8.73%)仅排行第五位。万古霉素对G+球菌药物敏感率最高，而G-杆菌则对亚胺培南高度敏感。结论 开放性骨折术后感染创面仍以G-杆菌为主，但细菌种类及致病力有所变化。防治感染的关键在于减少院内感染的发生率，同时应根据细菌学分析结果于术前、术后合理应用抗生素。

　　【关键词】 开放性骨折 创面 感染 细菌学 治疗

　　创面感染是开放性骨折术后较为常见的并发症，常可延长治疗时间，影响骨折愈合及功能康复。随着现代交通事故中骨折伤情的日趋严重和广谱抗生素的广泛应用，导致创面感染的致病菌种及其耐药性均有所变化。为研究开放性骨折术后创面感染的细菌学特点并指导抗感染治疗，作者选择2003年1月至2007年12月本院收治的332例开放性骨折术后并发感染且细菌培养阳性的病例，进行细菌学分析。报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组332例，其中男217例，女115例，年龄9～76岁(平均39.5岁);感染时间最长3个月，最短10d;住院时间最长153d，最短15d，平均36.7d。按Gustilo分型，Ⅰ型21例，Ⅱ型83例，Ⅲ型228例。

　　1.2 检查方法 无菌操作下采取标本(创面分泌物、脓液、积血、积液、坏死组织、伤口拭子)送本院检验科。细菌培养及药物敏感试验用生物-梅里埃(Biomerieux)Vitek32型自动细菌鉴定药敏仪进行鉴定。

　　2 结果

　　2.1 细菌培养结果 332例开放性骨折患者术后创面感染细菌培养结果，革兰阳性球菌92株(占27.1%),革兰阴性杆菌231株(占69.58%)，真菌9株(占2.71%)。详见表1。表1 332例开放性骨折术后创面感染细菌培养结果

　　2.2 药敏试验结果 见表2,3。表2 G+主要致病菌药物敏感情况注：数值=敏感菌株/菌株数×100;/为未检测表3 G-主要致病菌药物敏感情况

　　3 讨论

　　3.1 感染创面细菌学分析 20世纪五、六十年代以前，外科感染病原菌首推金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌;七十年代以后，革兰阳性(G+)球菌逐渐被革兰阴性(G-)杆菌所替代，表现为致病菌菌种上的变化。目前，这一趋势无明显改变，甚至逐渐加强。本研究中，332例开放性骨折术后创面感染细菌种类以革兰阴性杆菌为主，占总检出菌数的69.58%，其次为革兰阳性球菌占27.1%，这也与Gustilo等[2]及张伯松等[3]报道的开放性骨折创面污染细菌主要为革兰阴性菌的结论一致。在检出的G-菌中，铜绿假单胞菌检出率最高，为14.46%，其后依次为大肠埃希氏菌(12.05%)、醋酸钙鲍曼复合不动杆菌(11.45%)、阴沟肠杆菌(9.04%)，均高于G+球菌中占首位的金黄色葡萄球菌(8.73%)、粪肠球菌(5.42%)、表皮葡萄球菌(4.52%)的检出率。其中与其它学者报道[3，4]明显不同的是，醋酸钙鲍曼复合不动杆菌的致病率明显上升，超过了阴沟肠杆菌为第三位G-致病菌，真菌感染率为2.71%，较纪素玲等[4]报道的0.9%也有了较大的增加，这表明随着各种新型广谱抗生素的出现和临床大量、联合、长时间不合理的抗生素使用，一些病菌的致病性也随之增强。

　　3.2 药敏试验结果分析 G+主要致病菌中未见万古霉素耐药病例，全部葡萄球菌对青霉素G呈100%耐药率，对喹努普汀/达福普汀则100%敏感。其中血浆凝固酶阴性的葡萄球菌对苯唑西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉等药的耐药率也达100%，金黄色葡萄球菌对上述药物及氯洁霉素、左旋氧氟沙星、庆大霉素等的耐药率均超过50%。粪肠球菌对呋喃妥因、青霉素G、左旋氧氟沙星敏感性高。从抗生素角度看，对于G+球菌总体敏感率由高到低依次为万古霉素、喹努普汀/达福普汀、呋喃妥因、左旋氧氟沙星、复方新诺明。G-致病菌中的铜绿假单胞菌和大肠埃希氏菌对亚胺培南、丁胺卡那霉素、哌拉西林/他唑巴坦有较高的敏感率，但对其它药物特别是第一、三代头孢菌素则耐药率较高，而与大肠埃希菌同为易产ESBLs(超广谱β-内酰胺酶)的肺炎克雷伯菌，虽然两者在本研究中ESBL检测均为0，但是对抗生素的敏感性却有明显差别，耐药率在所有G-菌中最低。醋酸钙鲍曼复合不动杆菌则在所有G-菌中耐药率最高，除对亚胺培南有70%的敏感性外，对其它药物的耐药率均>80%，加之其较高的致感染率，值得临床密切关注。洋葱伯克霍尔德菌则对亚胺培南100%耐药，对哌拉西林/他唑巴坦、复方新诺明则100%敏感。从抗生素角度看，对于G-菌总体敏感率由高到低依次为亚胺培南、丁胺卡那霉素、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、左旋氧氟沙星。值得注意的一点是，属于第三代喹诺酮类药物的左旋氧氟沙星虽然仍对G+、G-菌有较强的杀菌作用，但是其在药物敏感率中的排位与其它学者报道[3]的相对后移，考虑与喹诺酮类药物在骨科感染性疾病中的广泛应用及耐药菌株的产生有关。

　　3.3 术后创面感染防治策略 开放性骨折创面感染与污染细菌的数量和种类有关。细菌主要通过与创面组织的直接粘附和带菌空气流动的方式污染创口。医院急诊室、病房、手术室、清创间及其内放置的器具以及医务人员手、呼出气体、病房及换药室地面、床单、水池及拖把、抢救车及清创车均含有除肠杆菌科的肠炎沙门氏菌及志贺氏菌之外的各类G+、G-细菌，尤其以床单、医务人员手、空气、换药室地面含菌数量最高，而且它们与患者接触机会最多[4]。多数学者认为开放性骨折的创面污染是医院获得性感染，细菌种类主要是G-菌[5，6]，本研究细菌培养结果也间接支持这一观点。这就需要在患者入院后应从多个环节出发采取措施，减少院内感染的发生率。如术前检查应尽量减少创面暴露时间，采用无菌敷料包扎，医护严格无菌操作，术中行彻底的清创术，以及采用合理的手术方案尽量减少手术时间，正确处理创口的闭合，术后应重视创面的换药处理，严格病房的消毒隔离制度，同时切实做好医院环境的消毒和监测。开放性骨折及早合理使用抗生素以降低感染的发生率已形成共识，在药敏结果报告前，抗生素的应用应避免单一小剂量长期应用干扰细菌细胞壁合成的抗生素，多主张广谱、联合、大剂量用药，在不造成肝肾功能损害的前提下选用干扰细菌蛋白质、RNA合成的抗生素。作者认为，根据开放性骨折创面细菌的污染源主要为G-菌的特点，预防术后感染用药应首选丁胺卡那霉素，其次哌拉西林/他唑巴坦。从药理分析，两者一为繁殖期杀菌剂(β-类酰胺类)，一为静止期杀菌剂(氨基糖甙)，联合应用起到协同作用，疗效最佳。但当获得药敏试验结果后，临床医师应立即依据此结果，调整经验性治疗，合理的选用敏感抗生素进行治疗，才能有效预防和控制术后创面感染。

　　【参考文献】

　　1 杨志明.当今骨科感染的特点与对策.骨与关节损伤,1999,14(2):139～141.

　　2 Gustilo RB, Merow RL, Templeman D. The management of open fractures. J Bone Joint Surg(Am),1990,72:299～304.

　　3 张伯松,翟桂华,张亚莲,等.开放性骨折的细菌学调查及抗生素选择.中华外科杂志,1998,36(增):30～31.

　　4 纪素玲,程驰,李耀胜,等.开放性骨折感染创面细菌875株分析.实用骨科杂志,2003,9(2):133～136.

　　5 Merritt K. Factors increasing the risk of infection in patients with open fractures. J Trauma,1988，28(6):823～827.

　　6 吴学东,韩丹,高辉.开放性骨折感染病原菌的分离与耐药性分析.中国实验诊断学,2006,10(12):1507～1508.