作者：李建辉,江蓉星　　作者单位： 成都中医药大学附属医院

　　【关键词】 外固定支架;开放性跟骨骨折;治疗

　　跟骨骨折是足部的常见损伤，骨折发生率较高约占全部足骨骨折的60%～70%，同时也是身体骨折中较难处理的骨折之一，若处理不当会引起足跟疼痛、行走困难等，影响生活与工作。我院自2000年6月～2008年6月采用Ilizarov外固定支架治疗开放性跟骨骨折50例，疗效满意。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组50例，男性45例，女性5例;年龄45～75岁，平均54.5岁。均为开放性骨折，左侧22例，右侧28例。致伤原因：交通伤28例，摔伤17例，骑车伤5例。其中31例均患有不同程度内科疾病，如肺心病、糖尿病、高血压等。按照Sanders标准分类：I型2例，Ⅱ型22例，Ⅲ型17例，Ⅳ型9例。

　　1.2 治疗方法 对于开放性骨折者，应急诊施行充分冲洗，充分清创，并视局部污染、皮肤及软组织损伤或缺损程度进行一期皮瓣移植、创口持续闭合灌洗或开放引流、二期皮瓣移植等处理[1]。术前进行全身检查，对跟骨、踝关节等摄X线片以及尽可能行CT扫描，以制定合适的治疗方案。患者取仰卧位，持续硬膜外麻醉，将足置于中立位，在跟骨的后远侧(即在跟脂肪垫的近侧)钻入1根钢针，将跟骨向下后方牵引。牵引状态下抬高小腿，将第1枚钢针置于胫骨距离踝关节面的5 cm处，方向与踝关节面平行，第2枚钢针与之交叉，后依次安装2个胫骨环。在C臂机透视下，调整跟骨牵引的方向，进行骨折复位，恢复跟骨的宽度、内侧纵弓、关节面平整。复位满意后，安装跟骨钢针和跟骨环，安装3根钢针的方向与2根斜行钢针应同时给予张力。对于严重粉碎性骨折，施行外固定支架固定加内固定。术中要点：①向下向后方的牵引在矢状面上的方向与跟骨轴和下肢轴线在同一线上。②胫骨环在复位时应达到稳定 ，连接胫骨环的连接杆最短不<150 mm，钢针的交叉角应在60°～70°之间。③胫骨环的位置应正确，踝关节处于中立位，该环与足底平行，否则当跟骨环与之相连接时该环与足底不平行，从而影响足的活动和负重。④距下关节牵引应足够，否则可造成复位骨折块的晚期塌陷，其牵引张力可通过连接杆进行控制。术后第1天就进行轻微活动，从部分负重逐渐到全负重，以后每2周复诊1次以调整外固定支架，将连接杆延长1～2 mm，8周后去除外固定支架，更换为行走石膏继续固定1～2 周，允许带石膏逐渐负重。石膏除去后允许患者行踝关节和距下关节的全范围活动和无保护负重。

　　2 结果

　　50例患者，术后随访6～24个月，平均15个月。随访患者，术后1个月、2个月、3个月、6个月摄跟骨X线片，同时检查踝关节活动度。全部患者骨折愈合，愈合时间6～12周，平均7.5周。4例出现距下关节和跟骰关节创伤性关节炎，2例出现跟痛。按Greighto-Nebraska跟骨骨折评价标准[2]，结果主要为优良。2例Ⅰ型骨折，完全为优;22例Ⅱ型骨折，15例优，7例良;18例Ⅲ型骨折，10例优，8例良;8例Ⅳ型骨折，2例优，5例良，可1例。

　　3 讨论

　　跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，并且开放性跟骨骨折占有一定的比例，为较难处理的骨折之一。一般开放性骨折损伤暴力大，多为高能量损伤，后足部软组织覆盖较少，活动度小，局部缺乏肌肉等软组织，开放性骨折多伴有软组织损伤，软组织损伤的程度明显影响骨折的愈合和术后并发症的发生率，小腿远段和足部皮肤为血循环不安全的部位且局部容易发生水肿，跟骨结构复杂，距下关节形状构成更为复杂，且关节间隙狭窄，严重的开放性骨折给骨折复位和固定造成困难。开放性骨折处理不当，可引起术后并发症。

　　对于开放性跟骨骨折若采取保守治疗，如：包扎、石膏固定等治疗，无法恢复跟骨的外形及正常关节面的形态，常发生跟骨骨折畸形愈合，留下关节僵直等后遗症。

　　若采用开放复位内固定，开放性跟骨骨折的切口并发症发生率19%～37%，切口边缘坏死的发生率在常规外侧逐长切口中为2%～10%，在内侧和外侧联合切口中可高达27%。感染是手术治疗常见的并发症：浅表感染在10%～27%，深部感染在1.3%～2.5%。术后仍有10%～22%的患者出现术后疼痛[3]。

　　如果用外固定固定关节周围骨折，必须分别可靠地约束各主要骨折段的每个自由度，提供足够的强度以抵御各种可能移位，同时提供合理的轴向刚度。只有钢针灵活分布，可“随意”构造的骨外固定器才能满足需要[4]。外固定器具有以下优点：①属于微创手术，减少医源性创伤;②可进行一期复位固定，减少由内固定物造成的感染等并发症;③固定效果牢固可靠;④通过牵引使距下关节和踝关节暂时得到休息、保护，复位的距下关节和踝关节的功能锻炼相对容易。

　　使用外固定器治疗开放性跟骨骨折应注意：①对于损伤的软组织必须彻底地清创;②跟骨主要为松质骨构成，骨折多为粉碎性或塌陷性，复位固定困难，故应恢复跟骨轴线，恢复跟骨正常形态指标，如：长、宽、高等，恢复正常的结节关节角(Bohler's Angle)和Gissane's角;恢复距下3个关节面之间的位置关系;③使钢针保持适当的张力以防止钢针的活动、皮肤的刺激和浅表感染，对钢针眼应仔细护理，若针道感染，经减少活动、定期换药和应用必要的抗生素后均可治愈;④在固定可靠下，应早期进行锻炼、早期逐渐带架负重，促进关节面的磨合，利于功能的恢复。

　　综上所述，应用外固定支架治疗开放性跟骨骨折能满足足部生物力学的要求，具有微创、出血量少、操作简单、手术时间短、根据骨折病情随时调整等优势。在治疗合并有骨质疏松以及多系统疾病的患者方面，优势尤为明显。故对于开放性跟骨骨折使用外固定支架是较好的选择之一。

　　【参考文献】

　　[1] 王秋根,张秋林.现代外固定支架治疗学. 北京:人民军医出版社,2006:179.

　　[2] 蒋协廷,王大伟. 骨科临床疗效评价标准. 北京:人民卫生出版社,2005:253.

　　[3] 王秋根,张秋林.现代外固定支架治疗学. 北京:人民军医出版社,2006:177.

　　[4] 刘林,孟华鹏,董洋,等. 混合构型骨外固定器治疗股骨转子间骨折. 中华创伤骨科杂志， 2007,6:594-595.