作者：王振国,刘玉鹏　　作者单位：四川 攀枝花，攀枝花学院附属医院神经科

　　【摘要】目的探讨标准去骨板减压颞肌贴敷术治疗幕上大面积脑梗塞的疗效。方法 采用标准去骨板减压术并颞肌贴敷术救治的28例幕上大面积脑梗塞病例进行回顾性分析。结果 按GOS评分进行疗效评价，其中恢复良好11例(39.29%，11/28)，中残5例(17.89%，5/28)，重残8例(28.58%，8/28)，植物生存2例(7.12%，2/28)，死亡2例(7.12%，2/28)。结论 标准去骨板减压颞肌贴敷术治疗幕上大面积脑梗塞能减少并发症，降低死亡率。是手术治疗大面积脑梗塞的有效方法。

　　【关键词】 大面积脑梗塞;去骨板减压;颞肌贴敷

　　大面积脑梗塞通常是指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全性卒中，病灶常波及两个以上脑叶或占据同侧大脑半球的1/2～2/3以上范围的脑梗塞 [1]。患者表现为病灶对侧完全性偏瘫，偏身感觉障碍及向病灶对侧的凝视麻痹，可有头痛和意识障碍，并呈进行性加重。大面积脑梗塞患者继发严重脑水肿造成颅内压急剧增高和中线结构移位，形成颞叶沟回疝，脑组织损伤严重，临床死亡率高，致残率高。而标准去骨板减压术并颞肌贴敷术治疗幕上大面积脑梗塞可明显改善此类疾病的治疗效果，降低死亡率[2]。我科在2003年1月至2008年3月期间共采用标准去骨板减压术并颞肌贴敷术治疗幕上大面积脑梗塞患者28例，取得了较好疗效，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组大面积脑梗塞患者共28例，男17例，女11例，年龄35～70岁，平均年龄(38.2±2.0)岁。有房颤病史者12例，高血压病史者7例。

　　1.2 临床症状及影像学检查

　　入院时均有不同程度的意识障碍及不同程度的肢体活动障碍。术前均有不同程度的意识障碍，双侧瞳孔散大者4例，一侧瞳孔散大者18例，瞳孔对称者6例。全部病人均行GCS评分，头颅CT检查及TCD检查。GCS评分3～8分;TCD检查示：病变侧大脑中动脉血流速度明显降低;术前头颅CT检查示：头颅CT无颅内血肿及原发占位性病变，颞顶叶脑梗塞8例，额颞叶脑梗塞12例，额颞顶叶脑梗塞5例，顶枕叶脑梗塞3例，梗塞面积最大者10.3cm×6.9cm，最小者5.7cm×6.2cm，中线移位≧1cm，均有不同程度的脑室受压及脑池变窄或消失。

　　1.3 手术方法

　　患者全身麻醉后取仰卧位，患侧颅部向上，采用额颞顶部马蹄形切口，开窗直径约12cm，骨瓣最大者15cm×13cm，最小者12cm×10cm。参照江基尧介绍的标准外伤大骨瓣开颅的方法[3]，手术切口开始于颧弓上耳屏前1cm，于耳屏上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际下，顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦2～3cm，打开骨瓣后将蝶骨嵴外1/3咬除，使颞叶和部分额叶向外凸出，解除和减轻对侧裂血管的压迫。切开硬脑膜：从颞前部开始切开硬脑膜，再作“T”字弧形切开硬脑膜。硬脑膜切开后可充分暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝;彻底止血，于显微镜下将侧裂处蛛网膜撕开行侧裂回流静脉减压，敞开硬脑膜并去骨瓣减压，温生理盐水反复冲洗，以减少血性成分对脑血管的刺激。广泛分离松解脑血管周围的蛛网膜，将颞肌瓣平铺在缺血脑组织表面，周边与硬脑膜固定，扩大修补缝合硬脑膜，放置引流管，缝合头皮手术切口。合并天幕疝于术中天幕疝术式选择：(1)对于单侧颞叶沟回疝在暴露中颅窝底后于硬膜下用脑压板将疝出脑组织复位;探查环池未见脑脊液流出可于裂孔脑膜电凝扩大裂孔令脑脊液流出解除梗阻性脑积水。(2)开颅后首先清除失活脑组织及脑梗塞后的坏死组织，若脑内压仍高，可适当考虑行内减压，但切除范围仅限于脑梗塞核心部分和额极、颞极等非重要功能区，并尽量保留有可能存活的脑组织。剪开侧裂池，放出脑脊液。然后抬起颞叶，向内稍向后方探查，显露天幕裂孔缘，注意保留Labbe静脉，在颞骨岩嵴后2cm用显微型直角钩刀切开天幕缘约2cm，术中注意勿损伤滑车神经，电凝止血同时将裂孔扩大。术中可见环池脑脊液流出，解除梗阻性脑积水。

　　2 结 果

　　根据GOS评分进行疗效评价，其中恢复良好11例(39.29%，11/28)，中残5例(17.89%，5/28)，重残8例(28.58%，8/28)，植物生存2例(7.12%，2/28)，死亡2例(7.12%，2/28)。术后7天患者GCS评分明显增加(GCS评分7.8±1.8分)，脑梗塞灶情况明显改善(有70.5±1.9ml变为61.2±1.8ml)，中线结构移位明显回复(回复至6.8±0.5mm)，TCD示梗塞区脑血流情况明显改善。

　　3 讨 论

　　3.1 大面积脑梗塞通常是指梗塞直径在4.0cm以上，或梗塞面积波及两个以上脑叶的梗塞称为大面积脑梗塞。还有人认为不论梗塞灶居单叶、多叶，只要其梗塞面积≧20cm2或大于同侧半球的2/3即符合大面积脑梗塞。其发病属于完全性中风，常见病因有脑动脉硬化、糖尿病、风心病等，源于颈内动脉系统主干或大脑中动脉主干或皮称之内栓子形成致血管完全闭塞[4];由于本病是在主干闭塞基础上突然发生，血管梗塞及侧枝循环的匮乏，难以及时充分建立侧枝循环，导致供血区域的脑组织广泛软化、水肿及受压坏死，颅内压迅速增高，大面积脑梗塞又加重脑水肿而较早出现中线结构移位，并影响下丘脑及脑干网状激活系统;突然发作的意识障碍、早期出现脑疝为其最主要的临床症状。 大面积脑梗塞由于伴发严重脑水肿，常导致颅内压急剧增高而形成脑疝，其死亡率和致残率较高，死亡率高达80%[5]，故有人称其为“恶性脑水肿”。传统的内科治疗对于继发的脑水肿和颅内压持续增高效果欠佳，而外科去骨瓣减压术不但能减轻由于脑水肿而导致的颅内压增高，还可通过降低颅内压导致侧枝循环形成的再灌注，恢复梗塞周围半暗区脑组织的功能;另外去除骨瓣后颞肌贴附于脑组织表面，可使颅内外血管间接吻合改善缺血区脑组织的血供，从而恢复其功能。

　　3.2 标准大骨瓣开颅术是由美国加州大学的Bcker教授提出的应用于颅脑损伤的手术方式，近年广泛应恶性进展性颅高压的治疗。大面积脑梗塞因急性脑水肿致颅内高压，行标准大骨瓣减压术，可使颅内压力得到明显缓解，使因压迫所致缺血的部分脑组织恢复血供，中线移位得到改善，降低了致死率和致残率。目前认为大面积脑梗塞的手术适应证[6]是：(1)病人经积极内科治疗无效而处于脑疝早期或前期;(2)CT见大面积脑梗塞和水肿，中线结构移位≧5mm，基底池受压;(3)颅内压≧30mmHg;(4)年龄≦70岁;(5)排除 系统疾病。手术时机的选择Koadziolka认为出现第一个脑疝症状即一侧瞳孔散大、对光反射消失时，宜尽快开颅去骨瓣减压手术。Aarabi等[7]研究50例重型颅脑损伤病人标准大骨瓣开颅血肿清除术后，发现85%患者颅内压降低20 mmHg，达到了减压降低颅内压的目的。对于大面积脑梗塞合并天幕裂孔疝，术中行天幕裂孔切开术能有效地使脑疝复位，迅解除脑干及其周围结构(大脑后动脉、中脑导水管、动眼神经)的受压情况，神经功能得到了迅速恢复[8]。标准大骨瓣开颅术，入路骨窗范围大而低，术野开阔，显露清楚，易于彻底清除无生机脑梗塞灶，且由于其骨窗近于颅中窝底，在显微镜直视下手术行天幕疝复位。术中行充分减压及脑疝复位后，在GCS、梗塞灶和中线移位的恢复指标均明显好转。

　　3.3 标准去骨板减压术并颞肌贴敷术可促使静脉回流，减少血栓形成，改善患者预后。研究证实[9]骨瓣直径由6cm增加至12cm，可使减压容积从9ml增至86ml。由于术中咬除了中外部分蝶骨嵴，术中将侧裂池开放，减轻了骨窗前下缘对侧裂池血管的压迫，缓解颅内压，促进血液回流，术中常常可以发现开颅减压后，部分缺血脑组织由暗灰色转为红润，脑搏动逐渐恢复。此外，术中将颞肌贴附脑表面有利于脑组织侧枝循环建立，促进脑功能恢复。减压区域局部血流增多，有利于改善脑供血供氧，纠正脑缺氧造成的脑微循环和代谢障碍，从而减轻脑水肿，显著改善病人预后。Heppner等[10]使用对比增强的超声检查来评判标准大骨瓣减压术，发现术后脑微血管血流增加几乎3倍，有效改善了脑微循环。笔者术后通过TCD监测脑血流发现术后患者脑血流明显改善，说明标准去骨板减压术并颞肌贴敷术后局部脑血流恢复良好。标准去骨板减压术并颞肌贴敷术后3～7天GCS评分，脑梗塞灶范围和中线结构移位有改善，脑血流情况明显改善。术后因回流静脉在手术减压和药物治疗下回流静脉压迫解除，血栓溶解，TCD观察脑血流恢复良好，患者死亡率降低。

　　3.4 标准去骨板减压术并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗塞没有绝对禁忌症，一但确诊就应力争尽早手术，并且越快越好，即使已出现脑疝，只要患者生命体征尚允许手术，就要尽力争取挽救患者生命。

　　因此，大面积脑梗塞手术治疗应采用标准去骨板减压术并颞肌贴敷术并术中行天幕疝复位有助于提高治疗效果，降低死亡率。

　　【参考文献】

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　　[3] 江基尧.介绍一种临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志，1998，14：(2)381.

　　[4] Mori K，Aoki A，Yamamoto T，Aggressive Decompressive Surgery in Patients with Massive Hemispheric Embolic Cerebral Infarction Associated with Severe Brain Swellin[J].Actaneurochir(Wien)，2001，143(5)：483-492.

　　[5] Hacke W.Schwab S，Horn M，et al，Malignant middle cerebral artrry infatction：clinical prongnostic signs[J].Arch Neurol ，1984，41：26-29.

　　[6] 周良辅.现代神经外科学[M]. 上海：复旦大学出版社，2001：781-783.

　　[7] Aarabi B，Hesdorffer DC，Ahn ES，et al.Outcome following decompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury[J].J Neurosurg，2006，104(4)：469-479.

　　[8] 刘 勇.38例重型颅脑损伤合并脑疝患者行小脑幕切开术的临床观察[J].国际医药卫生导报，2009，15(5)：42-43.

　　[9] WagnerS，Schnippering H，Aschoff A，et al，Suboptimun hemicraniectomy as a cause of additional cerebral lesions in patients with malignant infarction ofthemiddle cerebral artery[J].J Neurosurg，2001，94(5)：693-696.

　　[10]Heppner P，Ellegala DB，Durieux M，et al.Contrast ultrasonographic assesment of cerebral perfusion in patients undergoing decompressive craniectomy for traumatic brain injury[J].J Neurosury，2006，104(5)：738-745.