作者：李勇,都汝忠　　作者单位：253200 山东夏津，夏津县人民医院心内科

　　【关键词】 无创通气,慢性心力衰竭,加重期

　　慢性充血性心力衰竭(CHF)是一种复杂的临床症候群，是临床极为常见的内科危重症，是各种心脏疾病的严重阶段。近年来，随着冠心病、高血压、心瓣膜病发病率和死亡率的有效控制，人口老龄化的发展，心力衰竭的发病率逐年增高[1]。急性加重期患者多表现为急性肺水肿甚至呼吸衰竭，给予常规利尿剂、强心剂、血管扩张剂等治疗往往症状仍得不到改善，疗效差，病死率较高。心、肺功能之间关系密切，如何从呼吸生理的角度研究CHF的病理生理和治疗方法是近年来国际上研究的重点之一。机械通气是治疗呼吸衰竭的最有效方法，也常用于心功能不全伴严重低氧血症的治疗[2]。近年来，无创通气应用于慢性心力衰竭急性加重期患者的治疗取得了显著的效果[3]。我院心内科自2006年5月～2009年2月对67例慢性心力衰竭急性加重期患者在常规应用利尿剂、强心剂、血管扩张剂的基础上，应用无创通气治疗，取得显著疗效，现总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 67例患者中，男43例，女24例;年龄53～80岁，平均70岁;原发病分别为心肌梗死35例，冠心病22例，风湿性心脏病6例，高血压性心脏病4例。所有患者均符合重度心力衰竭的诊断。(根据美国纽约心脏学会分级)动脉血气分析：所有患者PaO2均低于60mmHg，其中52例患者低于55mmHg，12例患者PaCO2>60mmHg，(均给予面罩吸氧，氧流量6～8L/min)所有患者均给予利尿剂、强心剂、血管扩张剂等常规治疗后，临床症状及体征无明显缓解，遂应用无创通气。

　　1.2 无创通气的方式 采用伟康BiPAPR○Synchrony无创呼吸机，硅胶口鼻面罩连接，吸氧6～8L/min，通气模式为自主呼吸模式，吸气压10～20cmH2O，呼气压2～4cmH2O。

　　1.3 监测指标 (1)观察患者发绀及肺部湿啰音的变化;(2)应用心电监护仪监测患者呼吸频率及血压;(3)监测SaO2;(4)监测动脉血气;(5)病人死亡率或病情好转时间。

　　1.4 无创通气失败的判定 (1)通气过程中因各种原因死亡;(2)症状及体征无改善，需改用有创通气;(3)停机48h内病情再度加重。

　　1.5 病情好转指标 肺部啰音明显减少或消失，心率、呼吸频率、血压正常，动脉血气结果正常。

　　1.6 统计学处理 应用SPSS 10.0软件进行统计学处理，计量数据后用(x±s)表示，治疗前后比较用配对t检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　除其中2例心肌梗死患者因泵衰竭无法纠正而死亡，3例患者症状及体征无缓解改为有创通气，其余62例患者在无创通气2～24h内症状及体征明显好转，4h后复查动脉血气分析，结果有不同程度的好转。

　　3 讨论

　　慢性充血性心力衰竭是各种心血管病发展的终末阶段，有很高的致残率，是各种心血管病最终死亡的主要原因之一。在急性加重期一部分患者虽经吸氧、药物、支持等综合治疗可暂时缓解，但仍有大部分重症患者治疗效果不好，病情进一步加重，甚至死亡，尤其是难治性心衰的死亡率更高。在常规治疗的基础上应用无创通气综合治疗慢性充血性心力衰竭急性加重期患者，在救治慢性充血性心力衰竭急性加重期患者中显示出积极有益的作用。

　　其作用机制如下：(1)改善呼吸功能：①改善肺泡和肺间质水肿;减少肺血流量，促进水分由肺泡区向间质区分布;加压气流可使肺泡内泡沫破碎，从而有利于通气和换气;纠正低氧血症。②改善呼吸肌疲劳，降低耗氧量，缓解呼吸困难。(2)改善心功能:①降低左心室后负荷。②左心室前负荷适度下降。③呼吸做功的减少可显著降低机体的需氧量，进一步减轻心脏的负担;而PaO2的升高则改善心肌的供氧，此时即使心输出量有所降低，机体的供氧也多会改善。④无创通气对心肺功能的改善也会相应改善交感神经系统、肾素-血管紧张素系统等神经内分泌系统的过度激活，进一步改善循环功能[4]。

　　无创通气应用于慢性充血性心力衰竭急性加重期患者优势明显：(1)可迅速改善患者症状，轻症病人亦可应用，能缩短住院日，降低患者医疗费用，也减少了医疗资源的浪费。(2)简便快捷，患者及家属易于接受，无需气管插管或气管切开，既争取了抢救时间，又避免了气管插管或气管切开带来的并发症、撤机困难等问题。

　　总之，慢性顽固性心力衰竭，药物治疗常不能改善血压、心肌收缩力和肾血流量，且对睡眠呼吸紊乱作用有限，常常疗效不佳。而无创通气可克服上述问题，使症状迅速改善，有效率显著升高。因此无创通气可用于重症或药物治疗无效的心力衰竭的治疗。但注意机械通气撤机后应继续纠正容量负荷、心功能与通气功能，纠正酸碱失衡、电解质紊乱、感染和器官功能衰竭，尤其注意呼吸负荷增加可能促使心衰及恶性心律失常的发生[5]。

　　【参考文献】

　　1 王吉耀.内科学.北京：人民卫生出版社，2002，181-191.

　　2 朱蕾，钮善福.机械通气，第2版.上海:上海科学技术出版社，2007，363-370.

　　3 张黎瑛，朱蕾.无创机械通气在慢性心力衰竭治疗中的应用.国外医学•呼吸系统分册，2005，25(12)：926-928.

　　4 侯静静，王齐兵，朱蕾，等.经面罩机械通气治疗慢性重症心力衰竭患者.国外医学•呼吸系统分册，2005，25(12)：907-909.

　　5 秦英智.关于急性心源性肺水肿的机械通气策略.中国危重病急救医学，2004，16(11)：641-642.