作者：卢义火　　作者单位：617027 四川攀枝花，攀枝花市养路总段医院

　　【摘要】目的观察螺内酯在高血压心衰治疗中的作用。方法　　将71例高血压心衰患者，随机分成治疗组(n=36)和对照组(n=35)分别进行心功能分级和6min步行试验。对照组采用基础治疗(吸氧，半坐卧位，依那普利，倍他乐克，极化液，体液潴留明显者给予速尿20mg/d等)，治疗组在此之上加用螺内酯40mg/d,两组均治疗8周，观察两组治疗后总有效率(心功能改善和6min试验变化情况)。结果　　与对照组比较，治疗组心功能和6min试验有明显改善，总有效率显著提高(P<0.01)。结论　　螺内酯对高血压心衰患者有明显治疗作用。

　　【关键词】 螺内酯,原发性高血压,心力衰竭,6min步行试验

　　[Abstract]　　Objective　　To observes the therapeutical effect of Spironolactone for hypertensive heart failure.Methods　　71 cases of hypertensive heart failure were randomly divided into treatment group (n=36) and control group (n=35). The heart function graduation and 6-minute walk experiments were carried on separately. The foundation treatment was used in control group, while 40mg/d of Spironolactone was added in treatment group. After 8-week's treatment course, the total effective rates of both groups were observed. Results　　As compared with control group, the heart function and 6-minute walk experiments in treatment group improved significantly (P<0.01). Conclusion　　Spironolactone has obvious therapeutic effect for hypertensive heart failure.

　　[Key words]　　Spironolactone; primary hypertension; heart failure; 6-minute walk experiments

　　高血压是由多种病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏血管功能和结构的改变[1]。当并发心力衰竭时，如果不积极干预，死亡率极高。我院内科采用血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂(依那普利)、β受体阻滞剂(倍他乐克)之上加用螺内酯治疗效果明显。

　　1　　临床资料

　　1.1　　一般资料　　选择2005年12月～2007年12月住院高血压并发心衰患者(符合2005年中国高血压防治指南)71例,随机分成治疗组36例，对照组35例，分别进行心功能分级(Ⅱ～Ⅳ级)和6min步行试验，两组在性别、年龄、病程上差异无显著性。

　　1.2　　检查方法　　心脏彩超示所有病例均证实左室壁肥厚，心脏舒张功能轻～重度减弱。心电图示所有病例均有左室肥厚伴劳损。血常规、电解质、肾功能治疗前后差异无显著性。所有病例治疗前后分别做6min步行试验[2]并分别记录，见表1、表2。表1　　两组患者6min试验心功能比较

　　1.3　　治疗方法　　对照组35例进行上述检查后，进行基础治疗包括吸氧，半坐卧位;有感染征象者抗炎;依那普利10mg bid,倍他乐克12.5mg bid;极化液;体液潴留明显者给予速尿20mg/d,连用3天。治疗组在此之上加用螺内酯20mg bid。1例心功能Ⅳ级症状重患者应用速尿20mg/d连用4天。两组均停用一切药物，共治疗8周，无1例死亡和放弃治疗。

　　1.4　　统计学处理　　两组率的比较采用χ2检验。

　　1.5　　观察指标　　显效：心功能改善一级以上且6min步行试验提高两个档次以上;有效：心功能改善一级且6min步行试验提高一个档次;无效：心功能无改善或恶化，6min步行试验无改善。

　　1.6　　结果　　治疗组显效率41.7%，有效率27.8%，总有效率69.5%，无效率30.5%。对照组显效率20%，有效率20%，总有效率40%，无效率60%。两组比较差异有显著性(P<0.01)。

　　2　　讨论

　　高血压是一种常见的心血管疾病，除遗传和生活方式因素之外，神经体液和内分泌因素越来越受到重视，尤其是肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)。正是由于该种最主要的神经激素导致心肌细胞肥大、间质细胞增殖、纤维化，发生心室的结构和电生理重构，最终发展为心衰。在某些诱因作用下(如感染、情绪激动、精神紧张、饮酒或者补液过多过快等)发生急性心力衰竭。

　　心力衰竭的发生是一个渐进性的过程，一旦启动，即使没有新的心肌损害，临床处于稳定阶段，仍然可以自身不断进展，而心力衰竭的发生发展过程中，有多种内源性的神经内分泌和细胞因子的激活，包括去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、内皮素、肿瘤坏死因子等长期相互作用，促进心肌重塑，加重心肌损害，心功能恶化，后者又进一步激活神经内分泌、细胞因子等，如此往复形成恶性循环。

　　传统的慢性心力衰竭治疗方法是强心、利尿、扩血管。近年来，随着神经体液因素在心衰发生发展过程中的重要地位的确立，对心衰的治疗转变为利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂，辅以强心剂的综合治疗。本文正是采用此方案。依那普利(ACEI)阻断肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统(RAAS)，阻滞心肌细胞肥大，间质增殖，细胞凋亡，抑制心室重构。倍他乐克(β受体阻滞剂)抑制交感神经活性，阻止儿茶酚胺对心肌和血管的毒性作用，阻断神经内分泌的激活，抑制RAAS减轻心脏的前后负荷，减少心肌的耗氧提高心肌的电稳定性，改善心脏舒张功能，而高血压引起心力衰竭主要表现为心脏的舒张功能降低。

　　醛固酮是一种独立于血管紧张素Ⅱ(AgⅡ)和相加于AgⅡ对心肌重构的不良作用，特别是对心肌细胞外基质，在人体衰竭心肌中心室醛固酮生成及活化增加并且与心衰严重程度呈正比[3]。螺内酯(安体舒通)是一种醛固酮受体拮抗剂，在心力衰竭治疗中日益受到重视。有试验证实，螺内酯治疗心衰与对照组相比，随访24个月，其结果显示，螺内酯组总死亡率下降30%，心源性死亡率下降31%，因心衰死亡和住院复合终点降低32%[4]。螺内酯治疗心衰的疗效不仅得益于其减轻水钠潴留，改善心肌纤维化和防止心室重构，改善心肌纤维化和防止心室重构，而且还与其改善血管内皮功能，增加内皮一氧化氮合成有关[5]。螺内酯治疗高血压主要机制是：(1)抑制高血压患者体内醛固酮“逃逸”及胰岛素抵抗现象。(2)改变血管平滑肌张力对收缩血管信号的反应和动脉壁结构，减弱血管对去甲肾上腺素(NA)的加压反应，防止血管重构[6]。所以螺内酯与ACEI(依那普利)和β受体阻滞剂(倍他乐克)几种药物相互协同，相得益彰，尤其适合高血压并发心衰的治疗。

　　另外，对螺内酯的剂量与副作用，有研究表明[7]：螺内酯<25mg/d对心力衰竭治疗与安慰剂相比较，不能明显改善病情;而>75mg/d其不良反应如高血钾和氮质血症发生率大大增加。本文选择剂量为40mg/d，剂量适中，未发生不良反应，治疗前后血钾和肾功能无明显变化。

　　本文所介绍的方法，用药简单、便宜而且不需要高精尖技术和设备，临床易于观察，适宜基层医院推广。

　　【参考文献】

　　1　　吕卓人，黄若文，薛小临.2005年高血压领域中的热点问题.中国医刊，2006，41(8)：5.

　　2　　胡大一，吴彦.心力衰竭诊治问答.北京：人民卫生出版社，2002,33-34.

　　3　　戴闺柱，黄峻.慢性心力衰竭治疗指南.中华心血管杂志，2007，35(12)：1086.

　　4　　Pit B,Zannad F,RemmeWJ,et al.The effect of spirronol atone on morbdrdity and mortality in patients with sever heart failure:Randomized.Hdactone Evalutoon Study Investigation.N Engl J Med,1999,341:709-717.

　　5　　BauerSach J,Heck M,Fraccarollo D,et al.Addition of spironolactone to angiotensionconverting enzyme in heart failure improve endothelial vasomotor dysturction:role of vascular superoxide anion formation and endothelial nitricoxide synthase expression.JxAM Coll Cardiol,2002,39:351-358.

　　6　　Ping sheng wu,Tong sheng zhang,YiLi Liu,et al.Effects of cholic acid on blood pressure and production of vascular aldosterone and corticosterone.Steroid,1999,64:291-295.

　　7　　Richards M,Nichholls G.aLdosterone antagonism in heart failure.The Lancet,1999,1354-1359.