作者：黄才杰　　作者单位：831100 新疆昌吉，昌吉市人民医院急诊科

　　【摘要】目的对高血压脑出血并发症发热临床分析及处理，提高高血压脑出血病人的抢救成功率。方法　　通过132例高血压脑出血并发症发热的原因分析，总结并提出相应的救治方案。结果　　108例高血压脑出血并发症发热病人抢救成功，24例高血压脑出血并发症发热病人死亡，抢救成功率81.8%。结论　　经过积极抢救，合理及时处理并发症，提高了高血压脑出血并发症发热病人的存活率。

　　【关键词】 高血压,脑出血,并发症 发热

　　高血压脑出血是一种凶险的急性脑血管病，病死率和致残率极高，治疗效果不良。高血压脑出血是高血压的严重并发症之一，本病发病急，病情危重，如处理不及时，死亡率极高，而正确及时处理高血压脑出血病人的并发症发热，对高血压脑出血病人的抢救及预后非常重要。为了提高高血压脑出血病人的抢救成功率，自1998年1月～2008年1月，我院对132例高血压脑出血并发症发热病人进行积极的救治，临床分析如下。

　　1　　临床资料

　　1.1　　一般资料　　高血压脑出血并发症发热病人132例，男76例，年龄在24～84岁之间，女56例，年龄在28～82岁之间。全部患者中，老年患者102例，年轻患者30例，抢救成功108例，死亡24例。

　　1.2　　临床表现　　高血压脑出血多见于有高血压病史的患者,但近些年来,高血压发病年龄的前移,使高血压脑出血发病的年龄有年轻化的趋势,发病多在情绪激动,劳累或活动以及暴冷时发生,少数可在休息或睡眠中发生，寒冷季节多发。

　　病人发病后轻者躁动不安,意识模糊不清 ,严重着多在30min内进入昏迷状态,眼球固定于正中位,面色潮红或苍白,鼾声大作,大汗,尿潴留等,神志清或轻度意识障碍者可述头痛,以病灶侧为重;朦胧或浅昏迷者可见病人用健手触摸病灶侧头部,病灶侧颞部有明显叩击痛,亦可见向病灶侧强迫性头位，呕吐多见,多为喷射性，呕吐物为胃内容物，多数为咖啡色,呃逆也相当多见,出血量大时,可出现阵发性去皮质性强直发作或去脑强直性发作,病人一般呼吸较快,病情重者呼吸深而慢。

　　由于出血部位不同，临床表现亦有所不同。

　　1.3　　临床分型 根据高血压脑出血出血量的多少分型，轻型52例(出血量<10ml)，中型46例(10ml<出血量<30ml)，重型34例(出血量>30ml)。

　　1.4　　辅助检查　　(1) 实验室检查：血常规：白细胞增高，可高达20×109/L;尿常规：可出现蛋白或糖。(2)脑脊液：脑脊液压力多增高。(3)超声波：可见中线结构移位，有时可见血肿波。(4)CT扫描及磁共振成像(MRI)：CT扫描及磁共振可显示脑出血的部位、出血量的多少、形状以及有无脑室移位及血灶周围水肿等变化。

　　2　　抢救与预后

　　2.1　　抢救方案　　根据患者就诊时临床表现,怀疑高血压脑出血者,立即行头颅CT扫描或磁共振成像检查，以明确诊断。对于轻型患者以及部分中型﹑重型患者，给予内科保守治疗：(1)给予吸氧，心电图监测，血压监测，血氧饱和度监测，保持呼吸道通畅。(2)对烦躁不安者可给予镇静。(3)头部降温,用冰帽或冰水以降低脑部温度,降低颅内新陈代谢。(4)调整血压：血压升高着，可给予降压药物，硝普钠50mg,加入5%葡萄糖500ml中静脉滴注,先从小剂量开始,以后每5min增加5～10μg,直到满意为止。血压维持在150～160/90～100mmHg左右为宜。(5)降低颅内压控制脑水肿：脱水剂：20%甘露醇250ml于30min内静脉滴注完毕，依照病情每6～8h 1次，7～10天为1个疗程;利尿剂：速尿40～60mg静脉注射。(6)补充热量及水、电解质、维持酸碱平衡。(7)给予止血药物,6-氨基己酸6g,加入葡萄糖250ml中静脉滴注,2次/d。(8)脑代谢活化剂的应用,给予胞二磷胆碱或脑活素。(9)外科手术治疗根据不同情况，采用开颅血肿清除术、钻孔穿刺血肿引流术。(10)脑出血并发症的处理：①发热的处理：根据不同情况及时给予处理;②上消化道出血的处理：及时给予奥美拉唑针剂治疗;③呼吸道并发症的处理。

　　2.2　　预后　　脑出血的预后与出血部位﹑出血量﹑出血次数﹑全身情况和并发症等有关。轻型脑出血以及外囊出血、脑叶出血预后较好。内囊、脑室和脑桥部位的出血，预后较差。我科对轻型患者全部抢救成功;中型患者37例抢救成功，9例死亡;重型患者19例抢救成功，15例死亡。

　　3　　讨论

　　高血压脑出血的治疗原则是：防止进一步出血，挽救生命，促进机体恢复。内科保守治疗适用于出血量少，无生命危险及严重神经功能缺失者。外科手术治疗适用于大脑半球出血量大于30ml，小脑出血大于10ml。

　　脑出血并发症的处理是否及时、正确,对脑出血的预后非常重要。脑出血的并发症常见于：发热﹑上消化道出血﹑呼吸道感染﹑神经源性肺水肿等，现主要讨论高血压脑出血并发症发热的原因及处理。

　　3.1　　感染引起的发热　　主要由肺部感染引起。伴有意识障碍﹑吞咽困难﹑言语障碍以及异常咳嗽的患者，呕吐或口腔分泌物堵塞气管可发生吸入性肺炎或坠积性肺炎。此外，肺部感染还可源于机械辅助呼吸措施不当导致的医源性感染，使用肾上腺皮质激素导致的二重感染以及长时间住院引发的交叉感染等。防止呼吸道感染采取的措施如下：(1)患者白天尽可能抬高床头30°，进食时改为90°。鼓励患者经常咳嗽与深呼吸，饮水不要用吸管。有明显意识障碍者应取侧卧位并将口角放低，以利咽部分泌物的排出。对昏迷呕吐患者，呕吐后应将口腔内异物用床边洗引器吸干净，以防吸入气管。(2)防止鼻饲反流：鼻饲速度不宜过快，温度适宜，鼻饲前先充分吸痰，鼻饲后将床头抬高30°持续2h，短时间内尽量不要吸痰，以免引起呕吐。在出现胃液反流时，可适当减少每日鼻饲量，严重者暂勿进食。拔管时要注入气体，以免管头食物在抽出时落入气管。(3)加强呼吸道的护理，意识障碍不能进食者必须加强口腔护理，每2～3h翻身、拍背1次。更应重视吸痰问题，并发肺炎患者痰多如果不能及时彻底吸出，即使使用大量抗生素，也不能使肺炎得到满意的控制。(4)严重的肺部感染造成体温高、痰黏稠不易咳出者，并且意识障碍在短时间内不能恢复的，经药物治疗无效或有窒息者，可考虑气管切开。以利排痰、气管内给药和减少经咽部吸痰所造成的黏膜损伤。(5)积极治疗脑出血，控制脑水肿，争取早日恢复意识状态，以利肺部感染早期控制。(6)肺部感染已经者，则必须应用大量广谱抗生素治疗。脑出血后泌尿道感染的发病率仅次于呼吸道感染，长期留置导管(1周以上)者应注意防止泌尿道感染，尤其是女性患者。为减少泌尿道感染应尽量避免导尿，如确实需要导尿时应严格消毒。无症状的菌尿症一般不必治疗，有症状者可依据药敏试验选择抗生素。

　　3.2　　中枢性引起的发热　　系丘脑下部体温调节中枢受损所致，常见于严重的脑出血破入脑室、原发性脑室出血、脑干出血。临床表现为持续性高热，体温多在39°C以上，患者无汗，躯干皮肤温度高而肢端发凉，不伴寒战，没有与体温改变相应的心率改变，用解热药无效。退热的处理以物理降温为主，包括酒精擦浴、温水擦浴、冰垫冰帽降温和冰水灌水等。体质虚弱的老年患者，使用解热药需慎重，防止虚脱。

　　3.3　　脱水引起的发热　　系脱水过度，水分补充不足，导致血液浓缩，颅内体温调节中枢受累而引起的发热。此外，脱水过度还可以导致患者体液不足致排痰困难，也增加了脱水热的发生。对于治疗过程中患者出现不明原因的发热、皮肤干燥、尿量减少而红细胞压积增大，应考虑脱水热的可能。处理方法首先应调整脱水剂,其次也可以进行物理降温。

　　3.4　　出血引起的吸收热　　主要见于脑出血，在血液吸收过程中，红细胞溶解释放出各种产热因子而引起的发热，常见于发病后的第1～2周内，以低热、中度热居多，不伴有感染中毒征象和下丘脑受损症状，处理主要采用物理降温。

　　我科在抢救高血压脑出血并发症发热病人时，及时正确处理，提高了高血压脑出血并发症发热病人的抢救成功率。

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